Depresivní příznaky se vyskytují asi u čtvrtiny lidí se schizofrenií. Vzhledem k vysoké frekvenci příznaků se diskutuje o tom, zda by měly být považovány za součást symptomatického profilu schizofrenie. Rozpoznání a diagnostika depresivních epizod nebo příznaků u pacientů se schizofrenií je někdy obtížné kvůli překrývání s negativními příznaky. Včasné odhalení příznaků deprese je však velmi důležité, protože porucha je spojena s rizikem sebevraždy, zhoršenou kvalitou života a sníženou účinností léku. V nedávné studii G. Van Rooigen et al. považována za možnou léčbu depresivních epizod a příznaků u schizofrenie.

Po prostudování vědeckých prací na PubMed dospěli k následujícím závěrům. V akutní fázi psychózy se doporučuje léčit depresivní příznaky, primárně pouze antipsychotiky, protože depresivní příznaky se mohou zlepšit nebo zmizet spolu s ústupem psychózy. Pokud například pacienti trpí závažnými pozitivními příznaky (jako jsou bludy a halucinace), mohou vést k sociální izolaci a v důsledku toho způsobit příznaky deprese. Léčba psychotických příznaků antagonisty D2 receptoru může proto zlepšit příznaky deprese..

Řada studií současně zjistila, že nadměrné blokování dopaminových receptorů (zvýšené dávky antipsychotik nebo jejich zvýšená vazba) vede ke zhoršení sebeuvědomění a / nebo dysforie. Pokud depresivní příznaky přetrvávají, měli byste zjistit, zda je to způsobeno nadměrným blokováním dopaminových receptorů. Pokud je to tak, je vhodné snížit dávku antipsychotik nebo přejít na antipsychotikum s menší vazbou na dopaminový D2 receptor. Další studie naznačují, že sulpirid, klozapin, olanzapin, aripiprazol, kvetiapin, lurasidon a amisulprid jsou při léčbě depresivních symptomů u schizofrenních pacientů o něco lepší než jiné léky..

Kromě toho se cvičení doporučuje u deprese, protože je obecně prospěšné pro pacienta. Pokud depresivní příznaky přetrvávají, je třeba přidat buď CBT, nebo antidepresivum (např. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Další studie ukázaly, že antidepresiva, vč. SSRI jsou účinné, pouze pokud pacienti splňují kritéria pro depresivní epizodu. K potvrzení těchto výsledků je nutný budoucí vysoce kvalitní výzkum.

Tolerance vůči antidepresivům je také důležitá, protože pacienti s diagnostikovanou schizofrenií obvykle již užívají antipsychotické léky a mohou s nimi souviset i vedlejší účinky. Pacienti, kteří dostávali další antidepresiva, měli tedy významně více stížností na bolesti břicha, zácpu, závratě a sucho v ústech, což jsou běžné vedlejší účinky antidepresiv..

Materiál byl připraven v rámci projektu ProSchizophrenia - specializované sekce oficiálních webových stránek Ruské společnosti psychiatrů věnované schizofrenii, moderním přístupům k její diagnostice a léčbě.

Autor překladu: Korneeva K.K.

Vydání: Kasyanov E.D..

1. Geeske van Rooijen, Jentien Marloes Vermeulen, Henricus Gerardus Ruhé a Lieuwe de Haan. Léčba depresivních epizod nebo příznaků u pacientů se schizofrenií. Cambridge University Press 2017 doi: 10.1017 / S1092852917000554
2. Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. Kognitivní behaviorální terapie pro schizofrenii: velikosti účinků, klinické modely a metodologická přísnost. Schizophr Bull. 2008; 34 (3): 523-537
3. Dauwan M, Begemann MJ, Heringa SM, Sommer IE. Cvičení zlepšuje klinické příznaky, kvalitu života, globální fungování a depresi u schizofrenie: systematický přehled a metaanalýza. Schizophr Bull. 2016; 42 (3): 588-599.

14 otázek, na které musíte odpovědět, abyste odlišili depresi od schizofrenie

V psychiatrii je často kladena otázka, jak odlišit depresi od schizofrenie. Tyto psychologické poruchy jsou podobné, navíc existují případy, kdy jsou přítomny u osoby současně. Například deprese u schizofrenie je v některých případech nedílným příznakem onemocnění. Může se však deprese změnit na schizofrenii??

Rozdíly mezi depresí a schizofrenií

Deprese i schizofrenie jsou psychosociální poruchy, které přispívají k omezení člověka ze společnosti a okolního světa..

Chcete-li tedy určit, která duševní porucha je u pacienta přítomna, musíte pečlivě prostudovat příznaky..

Deprese u schizofrenie a depresivní schizofrenie

Studie prokázaly, že schizofrenici trpí depresí častěji než ostatní. Většina lidí je smutná a depresivní. Depresivní příznaky jsou stejně časté u mužů i žen.

Pokud může deprese během schizofrenie přestat, je rozhodujícím faktorem depresivní forma schizofrenie. Existuje několik faktorů, které mohou přispět k nástupu depresivní formy tohoto onemocnění:

1. Nemoci.
   Depresivní příznaky mohou být způsobeny určitými fyzickými podmínkami, jako jsou poruchy štítné žlázy nebo anémie.
2. Vedlejší účinek.
   Vedlejší účinky léků mohou také vyvolat závažné duševní poruchy. To platí pro antibiotika, antidepresiva, antialergické léky.
3. Schizoafektivní porucha.
   U tohoto typu poruchy se deprese projeví spolu s halucinacemi a paranoiou..
4. Drogy.
   Narkotické látky, včetně kokainu a konopí, způsobí pocity deprese, někdy trvající několik dní po jejich požití.
5. Osamělost.
   3/4 lidí se schizofrenií prožívá osamělost. Důvody osamělosti mohou být psychologické faktory. Může to být například kvůli nedostatku komunikačních schopností nebo nízké sebeúctě. Pro některé lidi může být osamělost chronickým problémem. Může vést k sebezničení a sebevraždě, negativně ovlivnit osobní vlastnosti vytrvalosti a vůle.
6. Zoufalství a frustrace.
   Schizofrenie se často objevuje během dospívání. Během této doby jsou teenageři psychologicky zranitelní. Zklamání z nenaplněných nadějí, zkušené silné emoce vyvolávají psychické problémy.
7. Životní otřesy.
   Životní události, jako je ztráta blízkých, mohou vést k silnému stresu, psychóze a depresivní schizofrenii. Zvýšená citlivost na stresující zážitky může způsobit, že se lidé zcela izolují od společnosti.

Příznaky návštěvy lékaře

U různých forem schizofrenie se příznaky mohou lišit, ale po identifikaci těchto příznaků je lepší konzultovat s lékařem:

1. Ztráta váhy.
2. Cítím se prázdný.
3. Nedostatek motivace a energie.
4. Pomalost řeči a pohybu.
5. Trvalé myšlenky na smrt a sebevraždu.
6. Poruchy spánku.
7. Silná nervozita a úzkost.
8. Neustálá únava.
9. Pocity bezcennosti a viny.
10. Neustálý pocit smutku.
11. Nedostatek zájmu a potěšení v životě.
12. Špatné soustředění.
13. Nízké sebevědomí.
14. Pesimismus.
15. Ztráta chuti k jídlu.
16. Ztráta libida.
17. Halucinace.
18. Paranoia.

Při rozhovoru s pacientem by lékař měl zjistit následující:

1. Co si člověk myslí o osobní hygieně?
2. Je znepokojený nebo zmatený?
3. Odpovídá jeho nálada výrazu jeho tváře?
4. Je pacient ochoten udržovat oční kontakt?
5. Jak rychlá je rychlost jeho pohybů a řeči?
6. Cítí se ohromen nebo se zdá být nervózní?
7. Má sebeúctu??
8. Jak se cítí ve společnosti cizinců?
9. Pamatuje si pacient jeho jméno??
10. Může si vzpomenout, co se mu stalo během dne nebo týdne?
11. Má pacient paranoiu?
12. Měl sebevražedné myšlenky?
13. Zda pacient užíval alkohol nebo drogy?
14. Má touhu distancovat se od společnosti?

Tyto otázky během počátečního pohovoru pomohou zjistit přítomnost a závažnost duševní poruchy. Pokud existují důvody k obavám, může lékař předepsat vyšetření MRI, provést neurotest, duplexní skenování k potvrzení diagnózy.

Lidé se schizofrenií mají 13krát větší pravděpodobnost sebevraždy než obyčejní lidé. Mohou zneužívat alkohol nebo brát drogy.

Lékařská vzdělávací literatura

Vzdělávací lékařská literatura, online knihovna pro studenty univerzit a pro zdravotnické pracovníky

Problémy s léčbou deprese u sesophrinie

Hodnocení a léčba depresivních symptomů u schizofrenie představuje výzvu pro klinickou práci. Rozvoj psychofarmakoterapie a dalších metod léčby zvyšuje význam stanovení diagnózy v rané fázi onemocnění. Terapeutickým cílem je významně snížit nadměrnou morbiditu a mortalitu spojenou s depresí. Samostatnou výzvou je prevence sebevraždy, která zabije 4 až 10% pacientů se schizofrenií (Roy, 1982). Podle nejnovějších údajů je klozapin lékem volby pro vysoké sebevražedné riziko (Meltzer H. Y. et al., 2003).

Samuel a Siris navrhli strategie léčby deprese u schizofrenie, které lze shrnout jako soubor doporučení uvedených níže (Siris S.G., 2000). Racionální přístup k léčbě deprese u schizofrenie vyplývá z diferenciální diagnózy. Je také nutné určit, zda je nově vznikající deprese přechodnou psychogenní reakcí na nemoc nebo prodromem nové psychotické epizody. Nejobezřetnějším počátečním přístupem je posílení dohledu a poskytnutí další nespecifické podpory pacientovi. Přechodná reakce frustrace nebo stresu se vyřeší spontánně a psychotická epizoda, která začne, se brzy projeví. V druhém případě umožní pečlivé sledování včasné předepsání adekvátní antipsychotické léčby..

Pokud se u pacienta léčeného konvenčními antipsychotiky vyskytne epizoda deprese, vyvstává otázka, kolik antipsychotické léčby je zodpovědné za příznaky podobné depresi, a to jak extrapyramidové (akineze nebo akatizie), tak přímo dysforii vyvolanou neuroleptiky. Existují tři přístupy k řešení této situace.

1. snížení dávky antipsychotika za předpokladu, že je k dispozici čas k tomu, aby to bylo bezpečné;
2. zahrnutí do terapie a titrace dávky antiparkinsonika (výhodně používaného pro akinézii, v menší míře pro akatizii), benzodiazepinového léčiva nebo beta-blokátoru (ty jsou účinné pro akatizii (Fleischhacker W.W. et al., 1990)); nebo
3. nahrazení tradičních antipsychotik atypickými.

Pokud se u pacienta, který již dostává atypická antipsychotika, rozvine epizoda deprese, platí stejné přístupy. Snížení dávky a přidání korektorů je nejvhodnější při použití atypických antipsychotik, která mají na dávce závislé extrapyramidové vedlejší účinky (risperidon, amisulprid, ziprasidon) (Jones N., 1997; Tarsy D., Baldessarini R.J. et al., 2007). Jmenování anticholinergik v této situaci bude také přiměřené. Nedávno se také objevila data, že anticholinergika mohou mít svou vlastní antidepresivní aktivitu (Bermanzohn R.S., Siris SG, 1992; Dilsaver SC, Coffman JA, 1989) a mají anti-negativní účinek (Tandon R., Greden JF, 1989).... Alternativní možností je nahradit jedno atypické antipsychotikum jiným. U schizofrenních pacientů bez pozitivního účinku antiparkinsonik může další předpis antidepresiva vést k pozitivnímu výsledku (Siris SG, 1987; 1991; Siris SG et al., 1987; Hogarty GE et al., 1995; Plasky P., 1991; Levinson DF et. al., 1999).

Trvalé depresivní příznaky vyskytující se mimo psychózu jsou považovány za dostatečné důvody pro předepisování antidepresiv u schizofrenie. Údaje o účinnosti antidepresiv při schizofrenii jsou však dost protichůdné. V metaanalýze tedy Plasky (1991) analyzoval 11 dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií přidávání tricyklických antidepresiv. Zlepšení oproti placebu bylo pozorováno pouze v pěti studiích. Bohužel je třeba upozornit na chyby ve vytváření vzorku pacientů, ale ve studiích s nejlepším designem byla tendence potvrdit terapeutický účinek antidepresiv (Plasky R., 1991). Obecně podle této metaanalýzy je jmenování tricyklického antidepresiva v kombinaci s antipsychotikem po úlevě od akutních psychotických symptomů spojeno s minimálním rizikem exacerbace pozitivních symptomů, ale existuje riziko anticholinergních vedlejších účinků v důsledku farmakokinetických lékových interakcí. Několik studií ukázalo, že imipramin je nejúčinnějším tricyklickým antidepresivem v léčbě deprese u schizofrenních pacientů, pravděpodobně kvůli jeho odlišným stimulačním vlastnostem (Siris S.G. ct al., 1994; 1982). Siris a kol. také odhalili anti-negativní účinek tohoto léku (Plasky P, 1991), ale jiní autoři tento účinek popírají (Plasky P, 1991). V některých případech vedly lékové interakce mezi antipsychotiky a tricyklickými antidepresivy ke zvýšení jejich thymoanaleptického účinku (augmentace). Může existovat několik vysvětlení:

1. zvýšení koncentrace tricyklických antidepresiv v plazmě v důsledku kompetitivní inhibice hydroxylačních procesů v játrech neuroleptikem,
2. dopaminergní blokáda a
3. zvýšená serotonergní a noradrenergní aktivita (Amore M. a kol., 1996).

Při předepisování tricyklických antidepresiv je však třeba postupovat opatrně, protože se mohou zhoršit produktivní psychopatologické příznaky.

Klinické studie selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) obecně potvrdily jejich účinek na depresivní příznaky u schizofrenie. Sertralin je však jediným SSRI, jehož účinnost byla přesvědčivě prokázána u deprese u pacientů se schizofrenií (Micallef J. et al., 2006). Podle Mulhollanda byl tedy ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii sertralin účinnější než placebo. Snížení průměrného skóre na Hamiltonově stupnici ve skupině sertralinem bylo 31% oproti 8,6% ve skupině s placebem (Mulholland C. et al., 2003). Pokud jde o účinnost, sertralin není horší než imipramin, má však lepší toleranci, rychlejší vývoj účinku a nižší riziko exacerbace produktivních symptomů (Kirli S., Caliskan M., 1998). V některých studiích byla věnována větší pozornost negativním symptomům, zatímco pacienti s depresivními symptomy nebyli zahrnuti (Sepehry A.A. et al., 2007). Výhoda SSRI oproti placebu však byla zjištěna pouze u pacientů s depresí, proto je diskutabilní vhodnost použití těchto léků k léčbě negativních symptomů (Mulholland et al., 1997; Andrusenko M.P., Morozova M.A., 2001). Vzhledem k relativní bezpečnosti SSRI ve srovnání s tricyklickými antidepresivy se zdá, že tyto léky jsou léky první volby. Je však nutné mít na paměti možné lékové interakce s antipsychotiky kvůli inhibičnímu účinku některých SSRI na aktivitu cytochromu P450 (Micallef J. et al., 2006)..

V poslední době existují údaje o účinnosti selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) při léčbě deprese u schizofrenních pacientů. Venlafaxin byl tedy účinný při léčbě rezistentní postpsychotické deprese (Mazeh D. et al., 1999). Obdobná data byla získána pro duloxetin (Zink M, 2006), publikace dostupné v literatuře o užívání léků této skupiny u pacientů se schizofrenií se však týkají zejména popisu jednotlivých klinických případů. Řada dalších studií prokázala účinnost bupropionu (inhibitor zpětného vychytávání dopaminu) proti depresi, negativním symptomům a závislosti na nikotinu u schizofrenních pacientů (Noordsy DL, Green Al, 2003; Evins AE et al., 2005). Existují také informace o účinnosti inhibitorů monoaminooxidázy (Evins AE, Goff DC, 1996; Bucci L, 1987; Bodkin AJ, Cohen BM, Salomon MS et al., 1996; Perenyi A, Goswami U, Frecska Eet al., 1992) a léky stimulující dopamin u této kategorie pacientů (Mosolov S.N., Missionzhnik E. Yu., Sharov A.I., 1993; Tsukarzi E.E., 1996).

Navzdory dobrému účinku je jeho použití spojeno s rizikem exacerbace procesu (Mosolov S.N., 1995). Přidání solí lithia může být prospěšné alespoň v některých případech deprese u schizofrenie, ačkoli definitivní studie dosud nebyly zveřejněny. Většina zpráv o použití solí lithia u schizofrenie se zaměřila na jejich použití při psychotických exacerbacích, a nikoli na proces dlouhodobé udržovací terapie (Plasky R., 1991; Christison G.W. et al., 1991). Nejčastěji uváděnými klinickými prediktory účinnosti terapie lithnou solí u schizofrenie jsou agitovanost, hyperaktivita a zvýšená nálada. Někteří autoři nicméně rozlišují mezi těmito prediktory depresivní příznaky (Lerner Y. et al., 1988). Dalšími prognostickými příznaky pozitivní odpovědi na soli lithia u schizofrenních pacientů jsou předchozí afektivní epizody, dědičná zátěž afektivních poruch a také epizodický typ průběhu onemocnění (Atre-Vaidya N., Taylor M.A., 1989).

Navzdory skutečnosti, že mnoho antipsychotik druhé generace má některé thymoanaleptické vlastnosti, bylo v tomto ohledu provedeno největší množství studií založených na důkazech s kvetiapinem. Mechanismus účinku tohoto léku a jeho hlavního metabolitu, norkvetiapinu, zahrnuje inhibici zpětného vychytávání noradrenalinu v neuronech, což vysvětluje jeho antidepresivní aktivitu. Ukázalo se, že kvetiapin je účinný jako monoterapie bipolární deprese (Sanford M., 2011) a také jako léčivo pro augmentaci při léčbě depresivních epizod (Janicak P.G., Rado J.T., 2011). Existují důkazy o nadřazenosti kvetiapinu nad risperidonem ve vztahu k účinku na depresivní příznaky u schizofrenie (Dollfus S., 2011).

Samostatně stojí za to zdůraznit otázku použití parciálního agonisty dopaminových receptorů aripiprazolu k depresi u schizofrenních pacientů. V současné době je toto atypické antipsychotikum oficiálně schváleno pro augmentaci thymoanaleptické farmakoterapie u afektivních poruch (Philip N.S. et al., 2008). Stimulační účinek aripiprazolu na dopaminové receptory v předním striatu (ventrální striatum) v přítomnosti deficitu endogenního ligandu vede k aktivaci mechanismu „odměny“, který zprostředkovává antidepresivní účinek tohoto léku. U pacientů se schizofrenií pomáhá aripiprazol snížit závažnost anhedonie a zlepšit kvalitu života (Liemburg E. et al., 2011). Četné studie prokázaly pozitivní účinek aripiprazolu na negativní a afektivní příznaky u schizofrenie i na kognitivní funkce (Stip E., Tourjman V, 2010). Současně v literatuře existují popisy jednotlivých případů, kdy jmenování aripiprazolu vedlo ke zvýšení produktivních psychopatologických symptomů (Avari J. et al., 2011).

Za zmínku stojí také nový atypický antipsychotický lék asenapin v souvislosti s dostupnými údaji o jeho účinnosti proti negativním a depresivním symptomům u pacientů se schizofrenií (Citrome L., 2011). Bylo zjištěno, že tento lék aktivuje monoaminergní neurotransmisi v mozkové kůře, což může být odpovědné za jeho thymoanaleptický účinek (Franberg O. et al., 2009).

S ohledem na údaje o účinnosti této kombinace při léčbě rezistentní deprese je třeba věnovat pozornost kombinovanému užívání olanzapinu s fluoxetinem (Tohen M. et al., 2010).

Navzdory nedávnému pokroku v psychofarmakoterapii většina autorů zdůrazňuje obtížnou léčitelnost deprese u schizofrenie, zejména postpsychotické deprese (Mosolov S.N., 1996; Tsukarzi E.E., Mosolov S.N., 1998). U některých pacientů této kategorie existují jevy terapeutické rezistence. V tomto ohledu jsou nepochybně zajímavé možnosti a vyhlídky použití nelékových metod terapie u těchto pacientů. Po dlouhou dobu byla definovaná těžká deprese u schizofrenie jednou z indikací pro elektrokonvulzivní terapii (ECT). Tato technika se rozšířila díky výsledkům klinických pozorování provedených ve 40. letech minulého století, které potvrdily, že u schizofrenních pacientů s výraznými afektivními příznaky často došlo ke zlepšení právě po průběhu ECT. Je však třeba poznamenat, že ECT byla v té době jedinou účinnou léčbou duševních poruch. Podle metaanalýzy 26 studií ECT u schizofrenie, provedených v letech 1966 až 2004, byla účinnost této metody léčby obecně potvrzena (Tharyan R, Adams SE, 2002). V domácích studiích byly nejlepší výsledky ECT získány při léčbě akutních depresivně-klamných stavů (Orlov V.M., 1976). Někteří autoři zaznamenávají nestabilitu ECT efektu, jiní vidí výhodu této metody pouze v léčbě deprese s psychotickými příznaky (Cooper et al., 1995)..

Z dalších metod nedrogové terapie deprese je třeba zmínit transkraniální magnetickou stimulaci (TMS), metodu lokální bezelektrodové stimulace mozku (Kapiletti S.G. et al., 1999; Simons W, Dierick M., 2005). Nejvýraznější thymoanaleptický účinek je pozorován u vysokofrekvenční cyklické TMS v projekci levé dorsolaterální prefrontální kůry. Mnoho autorů spojuje vývoj deprese, stejně jako negativních symptomů a kognitivních deficitů u pacientů se schizofrenií s dysfunkcí této konkrétní části mozku. Tyto poruchy byly v literatuře popsány jako fenomén hypofrontality. Existuje několik zpráv o použití cyklického TMS u pacientů se schizofrenií, podle nichž došlo k většímu zlepšení negativních symptomů, zatímco příznaky deprese a úzkosti zůstaly prakticky beze změny (Cohen E et al., 1999; Nahas Z. et al., 1999; RollnikJ D. a kol., 2000; Prikryl R a kol., 2007). Účinnost intravenózního laserového ozařování krve byla navíc prokázána u postpsychotické deprese rezistentní na psychofarmakoterapii (Saykin M.A., 2002), stejně jako u některých dalších metod nelékové terapie s obecnými biologickými mechanismy účinku (Mrykhin V.V., Shurkova I.N., 2007).

Analýza literárních údajů tedy naznačuje poměrně velkou pozornost, zejména v posledních letech, věnovanou problému deprese u schizofrenie. Autoři jednomyslně hodnotí depresi jako faktor narušující adaptaci, prognózu a zvyšující se úmrtnost na schizofrenii. Údaje o prevalenci deprese u této kategorie pacientů jsou velmi rozporuplné, což je způsobeno především obtížemi při identifikaci a diferenciální diagnostice této patologie, která někdy vyžaduje od klinika „šperkovou techniku“. Psychometrické stupnice mohou pomoci při hodnocení závažnosti stavu, ale nikoli při diagnostice. Pokud jde o léčbu deprese u schizofrenie, literatura má tendenci omezovat použití antidepresiv, zejména u mírné deprese. V některých případech stačí zastavit neuroleptické vedlejší účinky nebo nahradit jedno antipsychotikum jiným lékem s lepší tolerancí. Může také pomoci psychoterapeutická intervence, zejména pokud je rozvoj deprese spojen s „odpovědí osobnosti na psychotické zážitky“ a sociálně-psychologickými faktory, jako je stigmatizace. Údaje o používání antidepresiv u pacientů se schizofrenií jsou vysoce kontroverzní. Většina autorů doporučuje předepisovat tyto léky až po ústupu akutních psychotických příznaků. Přednost by měla být dána společnosti SIONZS, protože jejich účinnost není horší než u tricyklických antidepresiv, ale jsou lépe tolerovány a jejich použití je spojeno s nižším rizikem exacerbace procesu. Není dostatek studií o použití jiných tříd antidepresiv, zejména nejnovější generace, v této kategorii pacientů. S terapeutickou rezistencí, zejména u pacientů s postpsychotickou depresí, je možné použít některé nelékové terapie, zejména ECT a TMS. Deprese u schizofrenie je tedy naléhavým problémem vyžadujícím další studium a hledání nových diagnostických a terapeutických přístupů..

Analýza literárních údajů nám umožňuje představit algoritmus pro léčbu deprese u schizofrenie, který je uveden v příloze 1 s vysvětlením uvedeným níže. Při detekci deprese u pacienta se schizofrenií je nejprve nutné určit, jak výrazné jsou produktivní příznaky a zda s nimi deprese souvisí. Je také nutné posoudit míru sebevražedného rizika. V případě akutních psychotických příznaků by měla být antipsychotická léčba zesílena. Pokud je sebevražedné riziko vysoké, je lékem volby klozapin. Pokud deprese přetrvává i po uvolnění psychózy, je nutné určit, jak je deprese spojena s vedlejšími účinky antipsychotik. Pokud jsou přítomny extrapyramidové příznaky, je třeba přidat korektory. Pokud se to ukáže jako neúčinné, měl by být jeden antipsychotický lék nahrazen jiným s lepší tolerancí. Při změně neuroleptik by měla být upřednostňována léčiva s výraznou thymoanaleptickou složkou účinku, jako je kvetiapin a aripiprazol. Současně je nutné posoudit riziko exacerbace produktivních symptomů v souvislosti se změnou antipsychotické léčby. Měli byste také určit roli reaktivních faktorů při vzniku deprese a v případě potřeby propojit psychoterapeutická a rehabilitační opatření. Záleží také na závažnosti deprese. U mírné deprese je vhodné pokračovat ve sledování pacienta po dobu 2 týdnů, protože může se to vyřešit spontánně. Pokud jsou výše uvedená opatření neúčinná, měla by být zahájena léčba thymoanaleptiky. Léky první řady jsou SSRI. Pokud do 4–6 týdnů nedojde k žádnému účinku, měli byste antidepresivum změnit na lék s jiným mechanismem účinku (SNRI, tricyklická antidepresiva). Alternativní možností v této fázi je nahradit antipsychotikum kvetiapinem nebo aripiprazolem při pokračování léčby předchozím antidepresivem. Je také možné použít kombinaci olanzapinu s fluoxetinem. Pokud depresivní příznaky přetrvávají po dobu 6-8 týdnů, měla by být zahájena následná antirezistentní opatření, včetně TMS, plazmaferézy, ECT. Pokud není možné toto provést, měla by se pokračovat ve výběru psychofarmakoterapie s použitím jiných antipsychotik (amisulprid, ziprasidon, flupentixol, klozapin, sulpirid atd.) A antidepresiv..

Dodatek 1. Algoritmus pro léčbu deprese u schizofrenie

Zkratky:

1. SSRI - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
2. SNRI - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu
3. TCA - tricyklická antidepresiva
4. TMS - transkraniální magnetická stimulace
5. ECT - elektrokonvulzivní terapie

Pokud najdete chybu, vyberte část textu a stiskněte Ctrl + Enter.

Schizofrenie

Schizofrenie je skupina duševních poruch, které se projevují porušením integrity psychiky: procesem myšlení, poklesem voličské a emoční sféry, což vede ke zhoršení adaptace jednotlivce ve společnosti. Schizofrenie není demence a není špatný charakter, ale skutečná nemoc, stejná jako cukrovka nebo bronchiální astma.

Schizofrenie má tendenci být chronická, ale ve třetině případů se akutní projev onemocnění projevuje jednou za život. To vůbec neznamená, že nemoc prošla, je to jen to, že existuje prodloužená spontánní remise. Ve všech ostatních případech vyžaduje onemocnění neustálé sledování psychiatrem a užívání potřebných léků.

Zvláštností endogenních duševních chorob je to, že je v naší společnosti považováno za hanbu být s nimi nemocný. To je částečně způsobeno skutečností, že onemocnění je spojeno s demencí, zadruhé, s dlouhodobým a progresivním onemocněním vypadají pacienti podivně a zanedbávaně a za třetí, sociální rehabilitace této skupiny pacientů vyžaduje hodně času a materiálního úsilí.

Přestože rehabilitace pacientů s endogenními chorobami je nesmírně důležitým okamžikem, a to jak v životě samotných lidí, tak v jejich zapojení do společnosti, tuto fázi léčby si mohou plně dovolit pouze soukromé psychiatrické kliniky. Oddělené prvky se nacházejí ve státních psychiatrických zařízeních: pracovní terapie, sociální rehabilitace, ale mají často formální a primitivní povahu. Navzdory tomu existuje řada vědeckých a lékařských institucí a oddělení, kde nadšení vědci věnují většinu svých profesionálních aktivit psychoterapii pacientů se schizofrenií..

1% procenta z celkové populace, to jsou registrovaní a registrovaní lidé. Existují také časné příznaky schizofrenie, nebo může postupovat jako schizotypální porucha a lidé prostě nechodí k lékaři.

Příčiny schizofrenie

Příčiny schizofrenie nejsou známy, ačkoli mnoho lékařských oborů se snaží převzít odpovědnost a nějak vysvětlit nástup onemocnění.

Biologický přístup

• Vliv dědičnosti: lékaři hovoří o této predispozici, protože výskyt schizofrenie je mnohem vyšší u lidí, kteří mají příbuzné, kteří již tuto nemoc mají. Dítě, jehož jeden z rodičů je nemocný schizofrenií, pravděpodobně onemocní v 10–12% případů. U jednovaječných dvojčat toto procento stoupá na 40%. U osob bez genetické závislosti je projev nemoci zanedbatelný a činí 0,2-0,5% z celkové populace.
• Teorie dopaminu: Biologické abnormality v mozkových strukturách vedly ke zvýšené produkci neurotransmiteru dopaminu. To vede k nadměrné excitaci mozkové kůry a výskytu bludů a halucinací. Vědci izolovali oblasti mozku bohaté na dopaminové receptory a zjistili, že fenothiaziny a jiná antipsychotika se vážou na mnoho z těchto receptorů. Tyto léky jsou zjevně antagonisty dopaminu - léky, které se vážou na dopaminové receptory.
• Virová hypotéza naznačuje přítomnost viru nebo jeho stopy u 3–5% pacientů se schizofrenií. V zásadě mluvíme o herpes viru, který postihuje buňky mozku. Ačkoli žádný z vážných odborníků tuto hypotézu nepodporuje, teoreticky ji nikdo nezrušil. To umožní lékařským šarlatánům „vymyslet“ a navrhnout programy a léky na léčbu schizofrenie, jako je antivirový program, s použitím acykloviru. Pokud by byla tato teorie prokázána, byla by zaručena Nobelova cena pro tvůrce anti-virové metody léčby schizofrenie. Na tento druh reklamy buďte opatrní.

Psychologický přístup

• Slabina jejich sebeidentifikace - existují potíže s identifikací a interpretací signálů, které by měly člověku ukázat, k jakému typu informací tato nebo ta věta patří. Například pacient přijde do nemocniční jídelny a dívka za pultem se zeptá: „Jak vám mohu pomoci?“ Není si jistý, jakému typu informací by měla být tato otázka přisuzována: směje se mu nebo ho zve na důvěrné seznámení? Slyší slova a neví, jak jim rozumět. Nedokáže pochopit abstraktní jazyk, který většina z nás denně používá..
• Kontaminace (kontaminace) je pojem nemoci z hlediska transakční analýzy. Dospělý stav člověka je infikován (je zakomponován do) ego stavů rodiče a dítěte. Proto vznikají nesrovnalosti v chování a vnímání toho, co se děje, od spontánnosti dítěte po kritického a kritického rodiče. Emoční sféra: pozitivní i negativní pocity vůči osobě, předmětu, události, například ve vztahu k dětem vůči rodičům. Volní sféra: nekonečné výkyvy mezi opačnými rozhodnutími, neschopnost si mezi nimi vybrat, což často vede k odmítnutí učinit rozhodnutí vůbec. Sféra myšlení: střídání nebo současná existence protichůdných, vzájemně se vylučujících myšlenek v uvažování člověka.
• Vlastnosti výchovy v dětství - nedostatečné emoční vazby mezi matkou a dítětem, chlad, nekonzistence matek schizofrenních pacientů. Tuto hypotézu předkládají představitelé psychoanalytické psychologie.
• Role stresových faktorů - stres, psychologický i fyziologický, silně ovlivňuje stav psychiky, a proto může být spouštěčem vývoje onemocnění; také užívání surfaktantů může vyvolat nástup onemocnění.
• Věkové krize - nástup schizofrenie se často projevuje v období představujícím situaci přechodu k samostatné existenci ze života v péči rodičů: od 17 do 19 let, do 20-25 let.

V současné době se vědecké myšlení obrátilo k prevalenci psychologické teorie nástupu schizofrenie a relativní sekundární povaze biologických faktorů. Em> To umožnilo zcela odlišný pohled na terapeutický přístup k této skupině nemocí a možnosti získání úplné kontroly nad touto chorobou. Em

Hlavní příznaky schizofrenie

V současné době se rozlišují následující příznaky schizofrenie:

• produktivní příznaky: bludy a halucinace;
• negativní příznaky: snížený energetický potenciál, apatie, nedostatek vůle;
• kognitivní porucha: poruchy myšlení, vnímání, pozornosti a dalších.

Věk: schizofrenie nejčastěji začíná v pozdním dospívání nebo v rané dospělosti.

Diagnóza schizofrenie

Stížnosti na schizofrenii jsou podávány neobvyklou a domýšlivou formou (hlava je naplněna popelem, moč je nabitá přebytečnou elektřinou, žaludek bolí kvůli tomu, že je prosvítán počítačem...) Stejně jako běžné stížnosti spojené s mnoha duševními chorobami - nespavost, nízká nálada, apatie, úzkost.

Diferenciální diagnostika s jinými duševními chorobami:

• pocit násilných činů: delirium vlivu vnějších sil - existuje někdo, kdo vás nutí provádět určité akce;
• víra, že myšlenky a nápady někdo ukradne z hlavy nebo je do ní vložen;
• vyjádřit své vlastní myšlenky - člověku se zdá, že obsah myšlenek je k dispozici ostatním lidem;
• hlasy komentující myšlenky a činy člověka nebo vzájemné rozhovory.

Léčba schizofrenních poruch závisí na formě onemocnění a jeho průběhu. Ale v zásadě to probíhá ve 3 fázích:

1. 1. 1. Ústavní léčba: objasnění diagnózy, odstranění akutních psychotických příznaků, výběr terapie pro ambulantní léčbu. Tato fáze trvá v průměru 2–4 týdny.
      2. Stabilizace duševního stavu, výběr monoterapie pro dlouhodobou farmakoterapii. Fyzioterapie a neurometabolická léčba - ke zlepšení funkce mozku. Ambulantní program je navržen na 1-1,5 měsíce při návštěvě kliniky 2-3krát týdně. Individuální psychoterapie - příprava na psychoterapeutickou skupinu pro lidi s endogenním onemocněním.
      3. Přímá psychologická a sociální adaptace prostřednictvím účasti ve speciální terapeutické psychoterapeutické skupině. Navštěvujte jednou týdně. Pro návštěvníky je možné účastnit se online skupiny přes internet. Rodinná psychoterapie - psychologická výchova rodinných příslušníků osoby trpící schizofrenií.

Antipsychotika: dříve byla klasická léčba schizofrenie založena na užívání léků chlorpromazin, triftazin, haloperidol, ethaperazin... Tyto zastaralé léky mohou potlačit produktivní příznaky: eliminovat halucinační a klamné stavy, ale jen málo pomáhají při snižování energie pacienta a při poruchách pozornosti a myšlení. Kromě toho jsou špatně tolerovány, což způsobuje narkolepsii i při malých dávkách, což vyžaduje další předpis velkých dávek korektorů. V současné době jsou léky první volby v léčbě schizofrenie atypická antipsychotika: rispiridon, quentiapin, olanzepin, amisulpirid, které ovlivňují jak produktivní, tak negativní příznaky. To je způsobeno jejich serotoninolytickým působením. Léky jsou dobře snášeny a nemají toxický účinek.

Zlepšila se také kvalita a tolerance prodloužených léků - léky určené ke stabilizaci stavu pacientů se schizofrenií a prevenci relapsů: fluanksol-depot, rispolept-consta, clopixol-depot.

Antidepresiva: obnovují správnou rovnováhu neurotransmiterů a eliminují tak biochemický základ deprese, běžného příznaku schizofrenie. V posledních letech se objevují selektivní antidepresiva, která zmírňují depresi a zároveň nezpůsobují letargii:

Trankvilizéry: rychle eliminují příznaky - melancholii, úzkost, strach a jejich tělesné projevy, zlepšují spánek, uklidňují pacienta.

Neurometabolická terapie: Jedná se o léčbu zaměřenou na zlepšení metabolismu a oběhu v mozkové tkáni. Za tímto účelem se používají přípravky: Cerebrolysin, Mildranat, Berlition, Mexidol, Milgama, Nootropil, Cavinton. V moderní léčbě schizofrenie je jí přikládán zvláštní význam, protože schopnost udržovat biochemické procesy v mozku beze změny zlepšuje kvalitu léčby drogami a psychoterapii..

Vitaminoterapie: vitamíny B, PP (kyselina nikotinová) a C jsou nezbytné pro správnou funkci mozku. Jejich nedostatek vede k demenci, zhoršené produkci serotoninu z tryptofanu a obecnému poklesu metabolických procesů v mozku. Minerální terapie: zinek, hořčík. Mastné kyseliny.

Psychoterapie

V moderních psychiatrických klinikách je velký význam přikládán psychologické a sociální rehabilitaci jak samotných pacientů, tak jejich příbuzných..

Hlavní oblasti psychoterapie u lidí s diagnostikovanou schizofrenií jsou:

- práce s patologickými formacemi osobnosti;

- vypracování systému vztahů: postoj k nemoci, potřeba podpůrné terapie, vztahy v rodině a v práci na vaše postavení ve společnosti;

- získávání sociálních zkušeností: sebeidentifikace, seberealizace, projev empatie k ostatním lidem.

Použité metody a samotný psychoterapeutický přístup se velmi liší od metod používaných při neurotických poruchách. Terapii s endogenními pacienty proto provádí speciálně vyškolený psychiatr-psychoterapeut.

V první nulové fázi se provádí individuální psychoterapeutická práce, kdy se pacient připravuje na práci ve skupině, objasňuje své osobnostní charakteristiky, bolestivé změny, diskutuje o možnosti účasti ve skupině.

Dynamika skupinové práce má své fáze.

Na začátku si uděláme čas na posílení emocionality členů naší skupiny a na vybudování přátelských přátelských kontaktů..

Ve druhé fázi se účastníci trénují, aby porozuměli ostatním lidem, aby jim sami byli srozumitelní. A také se v různých životních situacích vytvářejí adekvátní stereotypy chování. Pacienti si nadále procvičují své komunikační dovednosti, budují sebevědomí a překonávají své závislosti.

Třetí, komplexnější úroveň naší terapie je věnována změně a posílení sociálních pozic zničených nemocí. Člověk se naučí správněji zacházet se svou nemocí a poruchami chování, eliminuje destruktivní postoje, optimalizuje své sociální kontakty.

A konečně ve 4. fázi skupinové terapie věnujeme pozornost odhalení a řešení vnitřních konfliktů, přestavbě narušených systémů vztahů a rozvoji adekvátních forem psychologické kompenzace. Je vysvětlena nekonstruktivita použití mechanismů osobní ochrany.

Individuální a skupinová práce pro příbuzné pacientů jim umožňuje pochopit podstatu nemoci, najít individuální přístup k nemocnému příbuznému. A také vyvinout mechanismus pro jeho začlenění do vztahů uvnitř rodiny a rozdělení odpovědnosti.

Šoková léčba schizofrenie: Některé maligní formy schizofrenie, které jsou rezistentní na léčbu, lze léčit elektrokonvulzivní a inzulinomovou terapií. em> Jedná se o extrémně účinnou léčbu dlouhodobé psychózy, těžké deprese, katatonie. Ale vzhledem k negativnímu přístupu příbuzných k nim a propagandě v médiích jako drsným metodám léčby mají v současné době omezené použití. Šoková terapie se obvykle provádí ve specializované nemocnici nebo na psychiatrické jednotce intenzivní péče.

Pacient se připravuje na proceduru: dodatečně se vyšetřuje, podávají se svalové relaxanci a provádí se anestézie.

Metody šokové terapie působí nejen na příznaky, ale také na patogenezi schizofrenie.

Další metody

- Laserové ozařování krve

- Obecná masáž nebo masáž krční límcové zóny, sulfidové a borovicové koupele, podvodní masáž, kruhová nebo vzestupná sprcha.

- Tělesná výchova a sport

Dietní terapie

U pacientů se schizofrenií je prokázáno jídlo bohaté na vitamíny a bílkoviny. U akutních psychóz je možné úplné odmítnutí psát. V tomto případě je indikována umělá výživa..

Někteří vědci z oblasti medicíny navrhli, aby byla předložena patogenetická role glutenu (rostlinného proteinu, který je součástí mnoha obilovin) a kaseinu (mléčného proteinu) při rozvoji schizofrenie, což vede k nadměrné akumulaci exorfinů v mozkomíšním moku a může se klinicky projevit jako příznaky schizofrenie a autismu. I když tento předpoklad není jako

plně prokázáno a vyvráceno a výzkum v tomto směru pokračuje.

Zkušenosti se speciální dietou bez lepku a kaseinu neposkytují spolehlivé důkazy o terapeutické účinnosti této metody, avšak další výzkum v této oblasti pokračuje..

Výsledek léčby

Načasování léčby schizofrenie hraje obrovskou roli.

Léčba je zvláště účinná, pokud:

• provádí se v příštím roce nebo dvou letech po stanovení diagnózy,
• používá se integrovaný přístup,
• pacient navštěvuje skupinu psychoterapie,
• příbuzní pacienta se aktivně účastní jeho psychologické a sociální rehabilitace.

Ale i když nemoc existuje již dlouhou dobu, můžete významně pomoci osobě trpící schizofrenií a jejím blízkým..

Doba léčby: 2-4 týdny - odstranění akutního psychotického stavu: stacionární nebo intenzivní, pokud to forma a průběh schizofrenie umožňuje, ambulantní léčba.

1-1,5 měsíce - stabilizace: ambulantní program.

1,5-2 roky - návštěva psychoterapeutické skupiny pro endogenní pacienty a rodinná psychoterapie pro příbuzné.

Interakce antipsychotik s jinými léky

Navzdory skutečnosti, že prioritním směrem farmakoterapie schizofrenie je monoterapie jedním antipsychotikem, v některých případech za přítomnosti komorbidních duševních poruch, rezistentních variant schizofrenie nebo určité transformace klinického obrazu onemocnění je možné použít kombinovanou léčbu. Zřídka, zejména v refrakterních podmínkách, se doporučuje použití dvou antipsychotik, častěji atypických a typických. Kombinace antipsychotik s normotimiky, antidepresivy, zejména ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a léků ovlivňujících glutamatergický systém (glycin, (viz tabulka 44).

Současně je třeba poznamenat, že dlouhodobé předepisování několika léků je oprávněné, pouze pokud dochází k neustálému a výraznému zlepšení duševního stavu pacienta..

Tabulka 44. Kombinovaná farmakoterapie schizofrenie

Třída drog

Nejvýhodnější kombinace

účel

Úleva od rezistentních halucinačně-paranoidních symptomů

Úleva od rezistentních pozitivních příznaků

Úleva od psychomotorické agitace, úzkostně depresivního stavu, agitovanosti

Oslabení závažnosti negativních příznaků

Snižování závažnosti kognitivních deficitů

Atypická antipsychotika + selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Léčba depresivních poruch spektra, obsedantně-kompulzivních poruch

Kombinovaná léčba určuje potřebu důkladné analýzy povahy interakce použitých léků.

Interakce antipsychotik s jinými léky je důležitá z farmakokinetického hlediska. Podle jeho hlavních ustanovení je zde nutné určit počátek komedikace, hladinu koncentrace léčiv v krevní plazmě, dobu interakce, účinek inhibitorů enzymů a induktory enzymů.

Farmakokinetické faktory ovlivňující povahu lékové interakce

• Doba trvání počáteční fáze komedikace
• Koncentrace léčiva v plazmě
• Celkový časový interval interakce
• Účinky inhibitorů enzymů a induktorů enzymů

Díky kombinaci léků můžeme dosáhnout potenciace jejich toxických vlastností (polyfarmacie), zvýšení terapeutického účinku nebo naopak oslabení účinku.

Systém oxygenázy vede k zavedení hydrofilních funkčních skupin, zvyšuje polaritu látky léčiva, podporuje konjugaci, čímž ovlivňuje stav jaterních enzymů CYP-P450. Z těchto enzymů má pro antipsychotickou terapii zvláštní význam CYP3A4, který se podílí na nejméně 30% metabolismu léků (tabulka 45). V souvislosti s výše uvedeným je třeba mít na paměti, že plazmatická koncentrace risperidonu a haloperidolu klesá, pokud je karbamazepin podáván pacientům (systém CYP3A4). Koncentrace klozapinu také klesá při podávání s valproátem sodným (systém CYP1A2).

S ohledem na zvláštnosti metabolismu léčiv v játrech (cytochrom P450) by mělo být souběžné podávání klozapinu a olanzapinu spolu s fluvoxaminem, cimetidinem, karbamazepinem (podle věku CYP1A2) považováno za nežádoucí. Během léčby těmito léky by mělo být kouření vyloučeno nebo omezeno.

Anticholinergika a antipsychotika mohou zvýšit riziko deliria.

Barbituráty a jiná hypnotika, trankvilizéry, inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, antihypertenziva, antidepresiva, methyldopa, anestetika mohou zvýšit projevy hypotenze, včetně její ortostatické varianty.

Některá atypická antipsychotika (sertindol, kvetiapin, ziprasidon) by neměla být podávána společně s léky, které prodlužují QT interval, thioridazinem, erythromycinem, lithiem.

Tabulka 45. Psychotropní léky, které jsou substráty, inhibitory a induktory izoenzymů cytochromu P450

Metabolismus léků v játrech

CY2 D6

CYP 1A2

CYP 3A4

Antipsychotika

Poznámka. 0 - není důležité, + slabé, ++ střední, +++ velké

Vyvarujte se předepisování atypických antipsychotik ve spojení s léky, inhibitory systému cytochromu-P4503A: antifungální látky (ketokonazol), makrolidová antibiotika (erythromycin, klarithromycin), blokátory kalciových kanálů (verapamil).

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny se zkoušejí předepisovat pacientům se schizofrenií od roku 1960. Tyto léky mají slabou antipsychotickou aktivitu, a proto hrají pomocnou roli při léčbě pacientů se schizofrenií. Vzhledem k možnosti rychlého vzniku závislosti je vhodné časově omezit jejich užívání. Současně je lze použít k podpoře antipsychotické terapie, protože pomáhají snižovat úzkost, strach a snižovat závažnost psychomotorické agitace a agrese. Jednotlivé studie ukázaly, že jmenování diazepamu během remise schizofrenie může zabránit jeho relapsu (Carpenter W. et al., 1999).

V některých případech se benzodiazepiny používají k léčbě některých příznaků katatonie, zmírnění akatizie a obnovení narušeného spánku..

Nejčastěji používanými benzodiazepiny jsou léky jako lorazepam, klonazepam a diazepam.

Indikace pro krátkodobé užívání benzodiazepinů při léčbě schizofrenie:

• Těžká úzkost;
• Fóbie;
• Psychomotorická agitace;
• Catatonia;
• Akathisia;
• Nespavost;
• Agrese.

Mezi vedlejší účinky benzodiazepinů patří ospalost, letargie, ataxie, kognitivní poruchy a paradoxní dezinhibice, která je relativně vzácná..

Nežádoucí účinky a komplikace léčby benzodiazepiny

• Ospalost;
• Letargie;
• Ataxie;
• Kognitivní porucha;
• Depresivní stav;
• Agrese a paradoxní dezinhibice po vysazení benzodiazepinů;
• Vznik závislosti;
• Oslabení účinku antipsychotik v případě dlouhodobé kombinace s benzodiazepiny;
• Kardiovaskulární poruchy (tachykardie, snížený krevní tlak atd.);
• Trombóza a diapedesická krvácení kolem malých cév mozku;
• Potlačení dýchání.

Sedativní účinek některých benzodiazepinů snižuje náladu a potlačuje psychomotorickou aktivitu s následným výskytem paradoxní agresivity nebo dezinhibice, což významně zhoršuje formování shody s pacientem se schizofrenií (Karson C. et al., 1982)..

Kombinace benzodiazepinů s klozapinem nebo intramuskulárním olanzapinem může vést k nadměrné sedaci, srdeční a respirační depresi.

Dlouhodobé užívání benzodiazepinů oslabuje účinek antipsychotik a přispívá ke vzniku závislosti na trankvilizérech. Tato okolnost omezuje předepisování benzodiazepinů, pokud je schizofrenie spojena s alkoholismem, zneužíváním návykových látek nebo přítomností závislé poruchy osobnosti..

Pokud se při předepisování léků objeví silná ospalost a letargie, doporučuje se snížit dávky léků, případně úplně přestat užívat benzodiazepiny, předepisovat léky zaměřené na prevenci trombózy (zejména u starších osob).

Antidepresiva

Antidepresiva, zejména selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), lze použít k léčbě deprese (sekundární, postpsychotické) i k podpoře antipsychotické léčby. Jsou předepisovány za přítomnosti zřetelných depresivních a obsedantně-kompulzivních příznaků, se zbytkovými negativními příznaky, vyjádřenými úzkostně-fobickými stavy..

Současně je podle většiny výzkumníků účinek antidepresiv na snížení negativních příznaků mírný (Berk M. et al., 2001).

Indikace k předepisování antidepresiv u schizofrenie

• Deprese (sekundární, postpsychotická);
• Obsedantně kompulzivní porucha;
• Úzkost-fobická porucha;
• Závažné negativní příznaky;
• Zbytkové negativní příznaky.

Nedoporučuje se předepisovat antidepresiva za přítomnosti výrazných pozitivních příznaků v klinickém obrazu schizofrenie kvůli možnosti jejich exacerbace..

Při předepisování antidepresiv je třeba vzít v úvahu zvláštnosti jejich interakce s antipsychotiky, zejména zvláštnosti jejich metabolismu a vlivu na jaterní enzymy (tabulka 46).

Tabulka 46. Zvláštnosti interakce inhibitorů P450

Drogy

Antidepresiva

Antipsychotika vykazující zvýšení hladiny koncentrace v krevní plazmě během léčby inhibitory P450

Poznámka. stupeň inhibice +++ (silný), ++ (střední), + (slabý).

Podle některých autorů může za přítomnosti přetrvávajících depresivních symptomů kombinované užívání antidepresiv a antipsychotik trvat až 9 měsíců nebo déle. Jiní vědci poukazují na výrazně kratší časové rámce.

Nežádoucí účinky a komplikace antidepresivní léčby schizofrenie

• Exacerbace pozitivních příznaků
• Zvýšené riziko sebevraždy (noradrenergní antidepresiva, fluoxetin?)
• Znatelné zvýšení koncentrace antipsychotik v krevní plazmě při současném podávání s antidepresivy

Volba antidepresiva je dána klinickým obrazem schizofrenie, přičemž je třeba mít na paměti, že některá antidepresiva, zejména ta, jejichž účinek je spojen s účinkem na výměnu norepinefrinu, mohou zvýšit riziko sebevraždy. V naší praxi jsme pozorovali podobnou smutnou zkušenost - sebevraždu mladého muže užívajícího duloxetin (Duloxetine) v kombinaci s risperidonem (Rispolept).

Zvláštní pozornost vyžaduje kombinace risperidonu, haloperidolu, olanzapinu a ziprasidonu s paroxetinem a fluoxetinem (CY 2D6 - 10% snížení metabolismu).

Potenciálně nebezpečná kombinace kvetiapinu, ziprasidonu, klozapinu, haloperidolu, risperidonu, estradiolu, kortikoidů s léky jako fluvoxamin, fluoxetin, nefazadon, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, dexametozon.

Kinetické studie potvrzují, že fluvoxamin, relativně silný inhibitor CYP1A2, způsobuje několikanásobné zvýšení plazmatické koncentrace klozapinu (Hiemke C. et al., 1994) a přibližně 2krát vyšší koncentrace olanzapinu (Hiemke C. et al., 2002), což je významně zvyšuje toxicitu těchto léků a může vést k výrazným anticholinergním účinkům. Současné podávání klozapinu a bupropionu se také nedoporučuje z důvodu možného kolapsu konvulzivních záchvatů..

V literatuře existují určité náznaky účinnosti kombinované léčby antipsychotiky fluoxetinem při léčbě pacientů s kontinuální paranoidní schizofrenií (Hamburg A.L., Omorokov B.M., Vini-
kova I.N., 2000). Znatelné snížení závažnosti negativních příznaků bylo zaznamenáno již na konci druhého týdne léčby fluoxetinem a haloperidol - dekanoátem. S těmito nálezy by však mělo být zacházeno opatrně kvůli otevřené povaze a nekontrolovaným podmínkám studie, malé velikosti vzorku a omezené době léčby. Podle E. Spina a kol. (2002), fluoxetin i paroxetin jsou silné inhibitory CYP2D6 a mohou více než zdvojnásobit koncentraci klozapinu a risperidonu.

Absence spolehlivé farmakokinetické interakce mezi antidepresivem mirtazapinem (Remeron) a takovými atypickými antipsychotiky, jako je klozapin, risperidon nebo olanzapin, naznačuje, že toto antidepresivum, které vykazuje serotonergní a noradrenergní aktivitu, má minimální účinek na aktivitu enzymů zapojených do psychoterapie. Mirtazapin má pravděpodobně slabý inhibiční účinek na CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 - hlavní enzymy podílející se na metabolismu klozapinu, risperidonu a částečně podílející se na metabolismu olanzapinu (Zoccali R. et al., 2003).

Při kombinaci SSRI a lithia, předávkování SSRI, výskytu serotoninového syndromu, výskytu příznaků toxicity serotoninu, jsou v prvním případě slabě vyjádřeny a projevují se třesem, myoklonem, hyperreflexií, subfebrilním stavem; ve druhém jsou výraznější a zahrnují duševní neklid, nespavost, klonus kotníku (indukovaný, spontánní nebo viditelný), tachykardii, pocení a vysokou horečku (Gillman P., 1998). Kombinace moklobemidu a SSRI je obzvláště nebezpečná; dokonce i malé předávkování moklobemidem v tomto případě, v kombinaci s posledně jmenovanými léky, může způsobit silnou toxicitu a vést k smrti. Vzhledem k výše uvedenému se doporučuje, aby interval mezi předepsáním těchto léků byl alespoň 48 hodin.

V případě předávkování jedním SSRI je zaznamenán mírný serotoninový syndrom. Pacienti se známkami organických lézí centrálního nervového systému jsou náchylnější k serotoninovému syndromu než ostatní pacienti.

Blokáda postsynaptických serotoninových receptorů (5HT2A) některými antipsychotiky a antidepresivy, a pak náhlé vysazení těchto léků může způsobit zhoršení psychického stavu pacienta, projevující se zejména psychomotorickou agitací, vzhledem k tomu, že zvýšená hladina serotoninu ovlivňuje receptory, které jsou na to citlivé prostředník. Zejména pokud tedy došlo k společnému příjmu olanzapinu a SSRI a poté byl první lék zrušen, je zaznamenáno znatelné zvýšení hladin serotoninu, klinicky se projevující psychomotorickou agitací a subfebrilním stavem. Pamatujte, že léky jako risperidon a chlorpromazin zmírňují příznaky způsobené vysokou hladinou serotoninu..

Přítomnost hyperprolaktinemie vyžaduje její korekci speciálními léky, například bromokriptinem, je třeba si uvědomit, že druhý v kombinaci s SSRI může vést k syndromu serotoninové toxicity.

Serotonergní antidepresiva

• Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): fluvoxamin, fluoxetin, citalopram, paroxetin, sertralin;
• Neselektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu: klomipramin, duloxetin, imipramin, milnacipran, třezalka tečkovaná, venlafaxin;
• Prekurzory serotoninu:
• Agonisté serotoninu: LSD, dehydroergotamin;
• Léky, které usnadňují uvolňování serotonu (uvolňovače): amfetamin a jeho deriváty („extáze“), methylfenidát, kokain;
• Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO): moklobemid, nilamid, furazolidon, iproniazid;
• Léky s jiným mechanismem účinku: bromokriptin, přípravky ze ženšenu.

Toxický účinek způsobený zvýšeným uvolňováním serotoninu by měl být odlišen od příznaků neuroleptického maligního syndromu (NMS), který se v některých případech vyskytuje po vysazení léků blokujících receptory dopaminu a svým mechanismem připomíná alergickou reakci. Na rozdíl od serotoninového syndromu se ZNS vyvíjí pomalu, mezi jeho příznaky patří bradykineze a extrapyramidová rigidita.

K úlevě od serotoninového syndromu, jak je uvedeno výše, se používá chlorpromazin, před kterým se doporučuje hydratační léčba. První dávku chlorpromazinu lze podávat parenterálně v intervalu, poté se lék podává orálně v dávce 25 mg, lék se může opakovat každých 6 hodin, dokud nezmizí příznaky toxicity na serotonin.

Normotimika

Otázka kombinace antipsychotik s normotimiky vyvolává mnoho diskusí. Podle některých autorů je tato kombinace slibná, zejména u rezistentních případů manicko-bludného syndromu nebo schizoafektivní poruchy, zatímco jiní vědci uznávají pozitivní účinek takové kombinace, nicméně doporučují časově ji omezit podle údajů třetího, což představuje relativně malou skupinu specialistů - kloubů předepisování léků oslabuje účinek antipsychotik.

Analýza literatury posledních let ukazuje, že ze všech normotimik lze při léčbě schizofrenie kombinovat pouze valproát a lamotrigin s antipsychotiky..

Lithium bylo kdysi navrženo pro monoterapii schizofrenie, ale později bylo doporučeno pro jeho kombinovanou léčbu s antipsychotiky (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). V literatuře existuje relativně málo studií (od roku 2004 bylo registrováno pouze 20 randomizovaných studií užívání lithia u schizofrenie) (Leucht et al., 2004) hodnotících účinnost kombinované léčby antipsychotiky a lithiem, nicméně některé z nich uvádějí nárůst v těchto případech. jeho toxicita.

Léčba lithiem ve spojení s agonisty 5HT1 (aripiprazol) může zvýšit extrapyramidové vedlejší účinky.

Ve většině studií věnovaných léčbě schizofrenie karbamazepinem nebo jeho kombinaci s antipsychotiky je taková taktika léčby považována za neopodstatněnou (Leught S. et al., 2002). V několika studiích je třeba poznamenat, že jmenování karbamazepinu je u schizofrenie oprávněné, pokud je u pacientů na elektroencefalogramu detekována epileptiformní aktivita. Při společném podávání karbamazepinu a antipsychotik obvykle klesá jejich koncentrace v krevní plazmě. Riziko agranulocytózy se významně zvyšuje, pokud je karbamazepin předepisován společně s klozapinem.

Valproáty jsou relativně často předepisovány jako adjuvantní léčba k antipsychotikům při léčbě schizoafektivních poruch nebo schizofrenie s výraznými fluktuacemi účinků. Literatura věnovaná této problematice je však omezená a špatně doložená (Conley R. a kol., 2003).

Ve studii M. Linnoila a kol. (1976) prokázali, že kombinované podávání valproátů a antipsychotik výrazně zvyšuje jejich účinek. Někteří autoři se domnívají, že to je patrné, pouze pokud se taková terapie provádí po dlouhou dobu..

Ve všech případech, kdy se antipsychotika podávají současně s normotimiky, je nutné vzít v úvahu jejich vedlejší účinky (tabulka 47)..

Tabulka 47. Vedlejší účinky normotimiky