Akathisia označuje onemocnění charakterizované zhoršenými psychomotorickými funkcemi. V lékařské literatuře často najdete takzvaný „králičí syndrom“, což znamená pouze jeden z názvů této patologie.

Není to tak dávno, co bylo zjištěno, že existuje genetická predispozice k akatizii.

Nouzová péče je poskytována ve specializovaném zařízení za přítomnosti komplikací, konzervativní léčba je zaměřena na odmítnutí léku, který způsobil králičí syndrom, nápravu základního onemocnění a symptomatickou léčbu.

Touha člověka rychle se zbavit akatizie může vést k předávkování léky, což může vést ke komplikacím.

Důvody

Příčiny syndromu neklidných nohou jsou různé. Nejčastěji se vyskytují výrazné poruchy hybnosti po užití jakéhokoli antipsychotika. Lidé s depresí jsou také vystaveni riziku vzniku syndromu králičích nohou. Ženy jsou náchylnější k psychomotorickým poruchám, protože mají nestabilní emoční pozadí kvůli neustálým hormonálním změnám v těle.

Často se vyskytuje jako syndrom z vysazení antidepresiva - když je lék náhle zastaven. Akatizii může také způsobovat užívání léků k léčbě cyklotymie, záchvatů paniky a neuróz..

Méně časté u poruch centrálního nervového systému, zejména u Parkinsonovy choroby. Navíc to již nebude považováno za nezávislé onemocnění, ale pouze za symptom, který musí být diagnostikován včas, aby byla stanovena správná diagnóza. Protože nedobrovolné pohyby mohou nastat v primární i sekundární akatizii.

Antidepresivní abstinenční příznaky mohou být zaměňovány s přítomností jiných psychiatrických onemocnění.

Patogeneze

Akathisia je choroba začarovaného kruhu. Je to způsobeno hlavně drogami, ale samotný psychický stav pacienta trpí tím, že nemůže ovládat své pohyby. To vytváří ještě větší tlak na tělo, což vede ke zhoršení duševního zdraví. Řetěz patologických reakcí je uzavřen a příčinou onemocnění se stává nejen léčba neuroleptiky. Při léčbě neuroleptického syndromu je proto nutné zaměřit se nejen na zrušení farmaceutik, ale také na korekci psycho-emocionálního pozadí. Pokud bylo příčinou výskytu onemocnění centrálního nervového systému, je nutné ovlivnit jeho příčinu, jinak terapie akatizie nepřinese požadované výsledky.

Maligní neuroleptický syndrom se vyskytuje v reakci na nedostatečnou dávku antipsychotik, stav vyžaduje včasnou korekci, protože je možný smrtelný výsledek. Při nejmenším podezření na předávkování drogami je nutné urgentně hospitalizovat pacienty.

Serotoninový syndrom někdy po vysazení léku vymizí sám.

Klasifikace

V závislosti na tom, které stížnosti u pacientů převládají, lze rozlišit několik typů akatizie:

• duševní. Osoba má pocit vnitřní úzkosti, neopodstatněné úzkosti, která není spojena s žádnou konkrétní událostí - pacient nemůže pojmenovat příčinu svého strachu;
• motor. Často to zůstává nepovšimnuto, je mylně považováno za povahový rys, zejména u dětí. Vyznačuje se patologickým neklidem, neustálou změnou držení těla nebo přítomností rozrušených pohybů. V motorické akatizii se někdy setkáváme se „zvukovou“ složkou;
• smyslové. Může být zaměňována se senestopatiemi, které se vyskytují u mnoha duševních chorob, zejména u schizofrenie. Jeho příznaky jsou bolestivé pocity ve svalech a kloubech - „zkroucení“, bolest končetin, někdy svědění, pocit nepřítomnosti nebo pohyb vnitřních orgánů.

S nástupem prvních příznaků po užití léku může být akatizie:

1. brzy. Začíná první dny po užití léku;
2. pozdní akatizie. Dva nebo více týdnů po zahájení léčby.
3. zrušení. Poté, co přestanete používat farmaceutický produkt.

Klinický obraz

Příznaky akatizie jsou různé, ale vždy mají dvě povinné složky. Za prvé je to pocit psychického nepohodlí, úzkosti, úzkosti. Kromě rostoucí nervozity si pacienti často stěžují na rychlou změnu nálady, neklid a nesnášenlivost vůči jakýmkoli stresovým situacím..

Porucha psycho-emocionálního pozadí je důležitým rysem, protože umožňuje odlišit nemoc od jiného patologického stavu - tasikineze.

Tasikineze je onemocnění, při kterém se také projevuje motorický neklid, ale nedochází k narušení v podobě bolestivých obsedantních myšlenek, které vyvolávají pohyb.

V některých případech se akatizie projevuje jako disociální porucha osobnosti, kdy se pacient chová agresivně. Lhostejnost a apatie přispívají k rozvoji jeho sebevražedných tendencí.

Za druhé je vyslovena úzkost nohou. Pacient nemůže sedět v klidu, neustále mění polohy, hází jednu nohu přes druhou, mává rukama a mnohem více. Pohyby mají čistě individuální charakter a neustále se opakují. Někdy pacient začne opakovat slova nebo zvuky, hlasitě křičet - „zvuková“ složka.

U srdečních chorob jsou možné křeče, tachykardie, horečka, oligurie atd..

Diagnostika

Shromažďuje se důkladná historie života a nemocí. Vyšetření provádí podle potřeby terapeut, neurolog, psychiatr a další odborníci. Neklid by měl upozornit lékaře. Pacient musí podstoupit obecnou a biochemickou analýzu krve, moči, aby se vyloučila zánětlivá reakce v těle. Vzhledem k tomu, že akatizie může z velké části způsobit drogy, je nutné s pacientem vyjasnit její název, dávkování a délku užívání.

Nedobrovolné pohyby, historie antipsychotik a narušení psycho-emocionálního pozadí umožňují lékaři provést předběžnou diagnózu: akatizii. Například antipsychotikum „Zalasta“ předepsané lékaři na králičí syndrom má navzdory své velké účinnosti širokou škálu vedlejších účinků. Proto je při předepisování tohoto léku nutné porovnat rizika a přínosy. Pro potvrzení je nutné předepsat pacientovi MRI mozku, EEG.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je obtížná, protože králičí syndrom je schopen simulovat další onemocnění, která jsou doprovázena porušením psychomotorické dráždivosti.

Taskinesia, na rozdíl od SBN, je neodolatelná touha chodit po místnosti bez emocionálního pozadí.

Akathisie způsobená poškozením centrálního nervového systému, například u Parkinsonovy nemoci, je sekundární a příznaky základního onemocnění budou výrazné - třes, voskový obličej, pomalá mimika a řeč, omezení pohybů, charakteristická „figurína“ držení těla.

Komplikace

Syndrom vysazení antidepresiv je charakterizován změnou vědomí, exacerbací základního onemocnění, tachykardií, zvýšenou tělesnou teplotou.

Serotoninový syndrom - komplikace po užití inhibitorů vychytávání serotoninu, antidepresiv - duševní poruchy od euforie až po paniku, zimnici, horečku, nevolnost a další autonomní poruchy. Lze považovat za variantu normy při zahájení léčby antidepresivy po první pilulce, v závažných případech se mohou objevit záchvaty.

Serotoninový syndrom je někdy vnímán jako exacerbace duševní nemoci nebo jiného patologického stavu, zvláště pokud historie nebyla shromážděna správně.

Schizofrenii a řadu dalších psychiatrických onemocnění lze zaměnit se smyslovými a motorickými formami akatizie. Při objektivním vyšetření je obtížné stanovit diagnózu, je nutná konzultace s psychiatrem, MRI obraz mozku, stanovení patologické dědičnosti.

Léčba

První pomoc při rozvoji záchvatů bude podávání antikonvulziv, jako je seduxen.

Serotoninový syndrom je zastaven pomocí povinného vysazení léku, což vedlo ke komplikacím, užívání serotonergních léků, detoxikační terapii, trankvilizéry.

Široce se používá metoda neuroleptanalgézie, při které se intravenózně podávají analgetika a sedativa. Má dobrou účinnost a nízkou toxicitu, která je nezbytná pro rychlou a kompetentní korekci psycho-emocionálního pozadí. Bolest můžete zmírnit fentanylem a droperidolem.

U neurolepsie je nutné zrušit lék, který vedl k tomuto stavu. Symptomaticky jsou předepsány detoxikační roztoky, trankvilizéry, používají se antikoagulancia, katetrizace močového měchýře podle indikací. Léčba neuroleptického syndromu by měla být vždy prováděna v nemocničním prostředí.

Maligní neuroleptický syndrom je úspěšně kontrolován elektrokonvulzivní terapií.

Prevence

Chcete-li provést preventivní opatření, musíte vědět, co je akatizie. V současné době se pod vlivem stresových situací králičí syndrom stává mnohem běžnějším, což naznačuje zhoršení ekonomické a sociální situace..

Serotoninový syndrom se nevyvíjí vždy, lze mu zabránit správným předepsáním léku a jeho dávkováním. Pravidelné sledování pacienta může významně snížit riziko komplikací.

Správná diferenciální diagnostika onemocnění podobných akathisii sníží počet pacientů s touto patologií.

Pokud je nutné pokračovat v nápravě psychoemotionálního pozadí, lékař předepíše terapeutické dávkování antipsychotik a antidepresiv ještě v nemocnici s následným pozorováním pacienta.

Jmenování dietní terapie a správné plánování dne by bylo účinné v přítomnosti neurogenní formy, s organickými poruchami a při užívání léků výše uvedená opatření nemají požadovaný pozitivní účinek.

Akathisie způsobená neuroleptiky

Antipsychotika způsobují akatizii a parkinsonské syndromy (nazývané „drogový parkinsonismus“) kvůli jejich schopnosti blokovat dopaminové receptory typu D.₂ v nigrostriatálních drahách mozku (v extrapyramidovém systému). Serotonergní antidepresiva mohou způsobit akatizii kvůli nepřímému účinku na dopaminergní přenos v nigrostriatálním systému (stimulací serotoninových receptorů, jako je [[5-HT₂]] zvýšené hladiny serotoninu na pozadí jejich příjmu) a v důsledku vzájemných (antagonistických) vztahů mezi dopaminergními a serotonergními signálními systémy.

Závažnost a závažnost akatizie se může lišit od mírného pocitu vnitřního napětí, úzkosti nebo úzkosti (které si možná ani sám pacient neuvědomuje a může snadno zůstat bez povšimnutí lékařem i při pečlivém vyšetření a podrobném dotazování pacienta) až po úplnou neschopnost klidně sedět, doprovázenou těžkou oslabující úzkostí, jako by „Jíst“ nebo hlodat pacienta zevnitř, neustálý pocit únavy, únavy a slabosti, silné deprese a dysforie (projevující se podrážděností, nervozitou, impulzivitou a agresivitou a někdy obtížně popsatelným pocitem strachu, hrůzy nebo paniky).

Akathisia je pro pacienta často obtížně popsatelná a v mnoha případech zůstává nediagnostikovaná nebo špatně diagnostikovaná (lékaři ji interpretují jako exacerbaci psychózy, vzrušení agitovanosti nebo úzkosti nebo může být stav zaměněn za mánii, agitovanou depresi nebo úzkost). Potíže s diagnostikováním akatizie se dále zhoršují skutečností, že akatizie a s ní spojená silná úzkost, strach, dysforie skutečně zhoršují duševní stav pacientů a mohou vést ke zvýšení vzrušení, exacerbaci psychózy, zvýšeným halucinacím a deliriu, zhoršení deprese nebo rozvoji skutečné nebo zjevné rezistence na antipsychotika a / nebo antidepresiva. V případech, kdy se taková chyba v diagnostice vyskytne na pozadí užívání antipsychotik (antipsychotik), tj. V souvislosti s akatizií způsobenou antipsychotiky, velmi často vede k chybnému zvýšení dávek použitých antipsychotik, k neoprávněnému převodu pacienta na silnější antipsychotikum nebo k neoprávněnému přidání dalších antipsychotika (například sedativní NL s nízkou účinností). To zase může zhoršit akatizii a další extrapyramidové vedlejší účinky antipsychotik. [1] Bezpeční pacienti často popisují, co se jim stane, jako zesilující pocit vnitřního napětí a nepohodlí nebo jako „chemické mučení“.

Přítomnost a závažnost akatizie lze objektivně měřit pomocí ruské stupnice Burns akathisia.... [5] [6] [7]

Patogeneze akatizie není známa, ale je pravděpodobně spojena s dysfunkcí dopaminergních (mezokortikálních), případně opioidních nebo noradrenergních systémů. Akathisia se nejčastěji vyvíjí u žen středního věku [8].

Klinické projevy a typická anamnéza

Healy et al v roce 2006 popsali akatizii následovně: vnitřní napětí, nespavost, pocity vnitřního nepohodlí, motorický neklid nebo neklid, výrazná úzkost nebo panika. Ve výsledku se může vyvinout zvýšená labilita afektu, například zvýšená slzavost nebo podrážděnost, horká nálada, zvýšená excitabilita, impulzivita nebo agresivita. Je zajímavé, že někteří pacienti mají opačnou klinickou odpověď na SSRI nebo antipsychotika, a to v podobě snížení ovlivnění fluktuací, snížení spontánnosti a impulzivity, rozvoje apatie a adynamie (snížení spontánní motorické aktivity), až do rozvoje emočního zploštění, které se nazývá syndrom SSRI apatie a Syndrom neurolepticky indukovaného deficitu (NIDS) v případě SSRI a antipsychotik. Důvody tohoto rozdílu v odpovědích různých pacientů na stejné léky nejsou známy, protože výzkum v této oblasti je stále nedostatečný. Současně je známo, že syndrom apatie SSRI a NIDS jsou zpravidla opožděné, pozdní důsledky dlouhodobé léčby SSRI nebo antipsychotiky. Současně je akatizie typičtější pro akutní fázi léčby. Kromě toho mezi akatizií a těmito dvěma klinickými syndromy neexistuje ani antagonismus, ani přímá korelace: přítomnost nebo nepřítomnost akatizie u pacienta neznamená, že se u něj později neobjeví apatie NIDS nebo SSRI, ale neznamená to naopak. [devět]

Jack Henry Abbott, usvědčený vrah, popsal své pocity poté, co byl v roce 1981 nucen brát antipsychotika:

Častým důsledkem akatizie způsobené antipsychotiky nebo antidepresivy je odmítnutí léčby (nedostatečné dodržování léčby), nedůvěra nebo nepřátelství vůči lékařům a zdravotnickému personálu, strach z léčby a léků. V nejextrémnějších případech selhání léčby v důsledku akatizie se pacienti, kteří dostávají antipsychotika pro psychotické poruchy nebo nevolnost, mohou pokusit o útěk z nemocnice kvůli bolestivým pocitům způsobeným léky. [deset]

Klasifikace

Akathisia se dělí, v závislosti na jejích dominantních nebo hlavních projevech, na:

• motorická akatizie (hlavně motorický neklid, neklid, neklid);
• duševní akatizie (úzkost, vnitřní napětí, úzkost, podrážděnost, nemusí se nutně projevovat v motorické sféře);
• smyslová akatizie (zvláštní pocity „zkroucení“, „zvratu“, „svědění“ nebo „svrabu“ nebo „protažení“ ve svalech nebo kloubech, které se ne vždy realizují při konkrétních motorických aktech a ošetřující lékaři je často interpretují jako senestopatie).

V závislosti na době výskytu v průběhu léčby se akatizie dělí na:

• časná nebo akutní akatizie (akutní akatizie), ke které dochází v prvních dnech a týdnech a někdy dokonce v prvních hodinách po zahájení léčby antipsychotiky nebo antidepresivy;
• pozdní nebo chronická akatizie (tardivní akatizie, chronická akatizie), ke které dochází po několika týdnech nebo měsících léčby antipsychotiky nebo antidepresivy a je mnohem obtížnější na ni reagovat;
• abstinenční akatizie, vznikající v procesu snižování dávek nebo vysazování neuroleptik (často kvůli snížení parkinsonismu a motorické inhibice, nebo kvůli oslabení nespecifických sedativních a anticholinergních účinků nízkoenergetického NL, akatizie začíná převládat).

Termín „pseudoakatizia“ znamená motorický neklid při absenci duševních příznaků akathisie [1].

Důvody

Akatizie je nejčastěji vedlejším účinkem antipsychotik (riziko akatizie existuje při použití téměř jakéhokoli antipsychotika [11]), ale mohou existovat i jiné příčiny. Akathisia může být způsobena:

• Nesedativní typická antipsychotika [12], jako je haloperidol, droperidol, pimozid, trifluoperazin.
• Takzvaná „atypická“ antipsychotika (mnohem méně často): tendence vyvolávat extrapyramidové vedlejší účinky, a zejména akatizie, je u nich nižší než u typických antipsychotik kvůli výrazné blokádě serotoninového 5-HT₂ receptory (jako v risperidonu, olanzapinu, kvetiapinu), což zvyšuje dopaminergní přenos v nigrostriatálním systému a vyvažuje blokádu dopaminu D₂-receptory, nebo v důsledku přítomnosti zabudované dopaminergní agonistické aktivity v léku (jako v aripiprazolu).
• Sedativní antipsychotika (také méně častá než nesedativní), jako je zuklopenthixol nebo chlorpromazin, u nichž je sklon k vyvolávání akatizie snížen anticholinergní a antihistaminovou aktivitou léčiva..
• Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), především fluoxetin [13] [4], paroxetin [9]. Akathisia, spolu s počátečním zhoršením úzkosti, nespavosti a spolu se skutečností, že pohoda a energetické hladiny u pacientů užívajících antidepresiva se obvykle vrátí k normálu předtím, než melancholie, depresivní nálada a sebevražedné myšlenky zmizí, je navrhována jako jeden z možných mechanismů vedoucích ke zvýšení sebevražedných riziko, riziko projevů agresivity nebo nebezpečného impulzivního chování u pacientů užívajících SSRI [13].
• Méně často se používají jiná antidepresiva, jako jsou tricyklická antidepresiva, inhibitory MAO [4], venlafaxin, duloxetin, trazodon..
• Antiemetika, zejména blokátory D2, jako je metoklopramid a thiethylperazin.
• Reserpine [4].
• Levodopa a agonisté dopaminových receptorů [8].
• Lithiové přípravky [4].
• Benzodiazepiny (alprazolam, lorazepam) [4].
• Antagonisté vápníku [8].
• Antiserotoninová léčiva (methysergid (anglicky) rusky, ondansetron) [4].

Důvody mohou být navíc:

• Vysazení opiátů, alkoholu nebo benzodiazepinů, barbiturátů (akatizie je častým příznakem).
• Náhlé ukončení užívání benzodiazepinů [4].
• Užívání psychostimulantů, jako je amfetamin, methylfenidát, metamfetamin.

U některých extrapyramidových onemocnění (zejména u Parkinsonovy nemoci) může akathisie nastat spontánně bez léčby. Těžká akatizie byla také popsána u pacientů s hypoxickými lézemi bazálních ganglií v důsledku otravy oxidem uhelnatým. [4]

Patogeneze

Patogeneze akatizie není známa, ale pravděpodobně je spojena s dysfunkcí dopaminergních mezokortikálních drah, které inervují frontální a cingulární kůru. Z tohoto důvodu se akatizie na rozdíl od jiných extrapyramidových vedlejších účinků často vyskytuje při užívání atypického neuroleptického klozapinu, který působí hlavně na D₄-receptory v kůře a limbickém systému. Pozitivní účinek opioidů a beta-blokátorů v akatizii naznačuje, že opioidní a noradrenergní systémy se podílejí na jeho patogenezi a narušení jejich interakce s dopaminergními systémy se jeví jako velmi důležité. [4]

Rozdíly v reakci na antipsychotika ukazují, že akutní akatizie a pozdní akatizie s vnější podobností mohou mít odlišný patofyziologický základ - pozdní akatizie nemusí být založena na blokádě dopaminových receptorů v mezokortikálním systému, ale na přecitlivělosti těchto receptorů. [4]

Diagnostické problémy

Studie publikovaná v roce 2006 Healy, Herxheimerem a Menkesem ve Velké Británii naznačuje, že akathisie je velmi často chybně diagnostikována a je popsána ve zprávách o frekvenci antidepresivních vedlejších účinků v klinických studiích jako agitovanost, nespavost, úzkost, hyperkinetický syndrom "nebo" motorická hyperaktivita ". Skutečný výskyt akatizie během léčby antidepresivy u RCT je tedy systematicky podceňován, což vede k publikaci nesprávných informací v referenčních knihách a pokynech k lékům a nesprávnému posouzení rizika akatizie praktiky [9].

Tato studie také ukazuje, že akatizie je často nepochopena a příliš úzce interpretována jako motorická akatizie, jednoduchý motorický neklid, který lze přesněji popsat jako dyskineze. To nebere v úvahu pravděpodobnost, že pacient může pociťovat duševní (nemotorickou) akatizii, která se neprojevuje výrazným zvýšením motorické aktivity, ale vnitřně se cítí jako úzkost, nepohodlí, úzkost nebo napětí, nebo smyslová akatizie - pocity „svědění“, „brnění“ nebo „protahování“ svalů a kloubů, což nemusí nutně vést k viditelným častým změnám držení těla. Healy et al dále prokázali, že existuje úzký vztah mezi antidepresivem nebo neuroleptiky vyvolanou akatizií a nebezpečným chováním, agresivitou a impulzivitou, včetně náhlých sebevražd a útěků z nemocnic, a že akatizie může zhoršit duševní stav pacientů a vést k exacerbaci počátečního stavu pacienta. psychopatologie (zejména psychóza, deprese, mánie nebo úzkost). Studie rovněž uvádí, že existuje velká základna klinických důkazů spojujících akatizii s SSRI a že u pacientů užívajících SSRI je přibližně 10krát vyšší pravděpodobnost, že z důvodu obtížně tolerovatelné akatizie odejdou z léčby, než u pacientů užívajících placebo (5% oproti 0,5% ).

Léčba

Nejlepším a nejsprávnějším způsobem léčby akatizie je zrušení nebo snížení dávek léku, který způsobil akatizii, nebo převedení pacienta z tohoto léku na jiný lék, který způsobuje méně výraznou akatizii nebo dává tento nežádoucí účinek méně často (například přechod ze silného, ​​vysoce účinného antipsychotika na mírnější a méně účinný, od nesedativních po sedativní, od typických po atypické, přenos z SSRI na mirtazapin nebo sedativní tricyklické léky). To však není vždy možné z objektivních důvodů, zejména z důvodu duševního stavu pacienta a rizika jeho zhoršení, když je lék zrušen, když je jeho dávka snížena nebo nahrazena jiným psychotropním lékem, a často z finančních, organizačních důvodů (nedostatek potřebných léků, jejich nepřijatelnost) vysoké náklady), v některých případech - kvůli špatné toleranci alternativních léků kvůli dalším vedlejším účinkům.

Jako důležitá součást léčby akatizie je třeba vzít v úvahu možnost předepisování léků, které mohou potencovat (zesilovat) požadované účinky antipsychotik nebo antidepresiv, aniž by se zesilovaly jejich extrapyramidové vedlejší účinky: to může snížit dávku léků, které indukují akatizii. Například uhličitan lithný je neúčinný proti akatizii jako takové, ale potencuje protimanický účinek antipsychotik a je schopen rychleji pomoci snížit psychotické rozrušení, agresivitu a impulzivitu. Lithium může také potencovat účinky antidepresiv; v případě jeho účinnosti u pacienta to umožňuje snížit dávky neuroleptik a antidepresiv potřebných k normalizaci jeho duševního stavu - což může snížit akatizii nebo snížit riziko jejího výskytu. Při předepisování dalších léků je však třeba vzít v úvahu jejich vlastní toxicitu a vedlejší účinky a zvážit poměr „přínos / poškození pro pacienta“ v každém jednotlivém případě..

Antiparkinsonika

Nejčastěji jsou pro léčbu skutečné akatizie způsobené antipsychotiky předepsány antiparkinsonické léky ze skupiny centrálních anticholinergik, jako je trihexyfenidil (cyklodol), biperiden (anglicky) rusky. (akineton), benztropin. Tyto léky jsou tak často předepisovány souběžně s antipsychotiky k prevenci nebo eliminaci jejich extrapyramidových vedlejších účinků, že jsou často označovány jako „korektory“ vedlejších účinků antipsychotik. Tyto léky jsou však mnohem účinnější při prevenci a léčbě skutečných extrapyramidových vedlejších účinků neuroleptik, jako jsou akutní dyskineze (svalové křeče), svalové napětí a ztuhlost, třes, parkinsonismus (tuhost, slabost, brady- nebo akineze / hypokinéza). Jsou nedostatečně účinné nebo neúčinné (alespoň jako monoterapie) pro akatizii, protože akatizie není skutečným extrapyramidovým vedlejším účinkem, ale komplexním psychosomatickým fenoménem, ​​jehož příčiny a mechanismy vývoje dosud nebyly plně studovány.

Sedativní antipsychotika a sedativa

Při léčbě akatizie lze použít i jiné léky se silným centrálním anticholinergním a / nebo antihistaminovým účinkem, které formálně nepatří do skupiny antiparkinsonik. Například difenhydramin (difenhydramin), hydroxyzin (atarax) nebo malé dávky tricyklických antidepresiv s výraznou anticholinergní a antihistaminovou aktivitou (například amitriptylin), nízké dávky sedativních antipsychotik se současnou anticholinergní a antihistaminickou aktivitou (zejména chlorpromazin nebo chlorpromazen). Další výhodou užívání těchto léků může být jejich výrazná sedativní a hypnotická aktivita, která umožňuje zmírnit nebo snížit úzkost, strach, vnitřní napětí, neklid nebo nespavost, a to jak spojené, tak nesouvisející s akatizií. Často jsou tyto léky (zejména sedativní antipsychotika) předepsány v případech, kdy má lékař potíže s diferenciální diagnostikou stavu - ať už je to kvůli akatizii nebo exacerbaci psychózy, zvýšení vzrušení a úzkosti (podle zásady „pomůže jak z toho, tak z jiného“).

Benzodiazepinové trankvilizéry, jako je klonazepam, diazepam, lorazepam, rovněž přispívají ke snížení akatizie [4]. Tyto léky také přispívají k eliminaci nebo snížení úzkosti, agitovanosti a nespavosti, které nejsou spojeny s akatizií, a potencují sedativní (ale nikoli antipsychotický) účinek neuroleptik, což pomáhá rychle zastavit agitaci, mánii nebo exacerbaci psychózy. Proto jsou také často předepisovány v případech, kdy je obtížné provést přesnou diferenciální diagnostiku stavu..

Beta-blokátory

Kromě toho jsou pro akatizii účinné lipofilní (pronikající do centrálního nervového systému) beta-blokátory, jako je neselektivní propranolol nebo selektivní metoprolol. Pomáhají také snižovat tachykardii, třes spojený s užíváním antipsychotik nebo antidepresiv a snižovat úzkost (zejména snižováním vnějších autonomních projevů úzkosti a přerušováním úzkosti pozitivní zpětné vazby - autonomní projevy - úzkost). Beta-blokátory mohou také poněkud zvýšit antipsychotický a antimanický účinek neuroleptik. Pindolol (Wisken) má výhodu při použití s ​​SSRI a SSRI, protože se zdá, že zesiluje účinek serotonergních antidepresiv a nejen snižuje akatizii, kterou způsobují.

Léky s antiserotoninovou aktivitou

Blokátory 5-HT2-receptorů jsou také účinné v akatizii, zejména antihistaminikum cyproheptadin (anglicky) rusky. (peritol), specifický antagonista serotoninu, ritanserin (angl.), antidepresiva mianserin (angl.) rusky. [4], trazodon, mirtazapin.

Antikonvulziva

GABAergní léky jsou často vysoce účinné při akatizii - valproát [14] [15], gabapentin [16], pregabalin [17]. Mají také výraznou aktivitu proti úzkosti. Valproát je schopen potenciovat anti-manický účinek antipsychotik, snížit vzrušení, agresivitu a impulzivitu, což může snížit dávku antipsychotik. Literatura popisuje případy, kdy jmenování léků kyselinou valproovou, gabapentinem nebo pregabalinem umožnilo vyhnout se užívání několika léků a omezit se na monoterapii při úplné absenci viditelné akatizie u pacienta.

Slabé opioidy

Slabé opioidy - kodein, hydrokodon, propoxyfen - jsou také účinné pro akatizii. Studie současně zdůrazňují, že pacienti s akatizií, stejně jako pacienti se silnou chronickou bolestí, obecně nejsou náchylní k neoprávněným nadměrným dávkám opioidů a k rozvoji skutečné drogové závislosti. [18] [19] Rovněž bylo prokázáno, že u pacientů s akatizií způsobenou neuroleptiky není endogenní opioidní systém dostatečně aktivní. [20]

Jiné léky

Jedna studie zjistila, že vitamin B6 je účinný proti neuroleptické akatizii. [21] Podle některých zpráv mohou být nootropní léky - piracetam, pantogam, picamilon účinné.

Většina pacientů s akatizií (zejména s těžkou, těžkou) nemá prospěch z monoterapie a vyžaduje kombinované užívání 2-3 nebo více léků, například antiparkinsonikum (cyklodol) + benzodiazepinový trankvilizér (diazepam) + beta-blokátor (propranolol).

V případech akatizie rezistentních na léčbu lze opatrně použít amantadin [4] nebo agonisty D2 (například bromokriptin), je však třeba mít na paměti, že tyto léky mohou zhoršit psychózu a snížit antipsychotický účinek neuroleptik. Kromě toho se v rezistentních případech používají klonidin (klonidin), amitriptylin, piracetam a opioidy [4].

Léčba pozdní akatizie

Při pozdní akatizii je třeba léčbu přerušit, je-li to možné, nahradit ji atypickým antipsychotikem (klozapin, olanzapin) nebo alespoň snížit dávku. Po vysazení léku je pozorována regrese příznaků po dobu několika měsíců nebo let. Beta-blokátory a anticholinergika jsou pro pozdní akatizii neúčinné. Léky volby jsou sympatolytika (reserpin, tetrabenazin), která mají pozitivní účinek u více než 80% pacientů. Opiáty jsou stejně účinné při pozdní akatizii i při akutní akatizii. Při nedostatku železa (podle některých zpráv může být jedním z faktorů rozvoje akatizie) je jeho kompenzace nezbytná. V refrakterních případech je elektrokonvulzivní terapie někdy prospěšná. [4]

viz také

• Syndrom neuroleptického deficitu
• Akutní dystonie
• Pozdní dystonie
• Tardivní dyskineze
• Neuroleptické extrapyramidové poruchy

Poznámky

1. ^ 123 Szabadi E (1986). „Akathisia - nebo ne sedět.“ British medical journal (Clinical research ed.) 292 (6527): 1034-5. PMID 2870759.
2. ↑ Martin Brüne, Ladislav Haskovec a 100 let Akathisie. The American Journal of Psychiatry (květen 2002). Archivovány od originálu 24. února 2012.Citováno 24. srpna 2011.
3. ↑ Pavel Mohr, Jan Volavka, Ladislav Haskovec a Akathisia: 100. výročí. British Journal of Psychiatry (2002). Archivovány od originálu 24. února 2012.Citováno 24. srpna 2011.
4. ↑ 12345678910111213141516 Extrapyramidové poruchy: Průvodce diagnostikou a léčbou / Ed. V.N. Stock, I.A. Ivanova-Smolenská, O.S. Levin. - Moskva: MEDpress-inform, 2002.-- 608 s. - ISBN 5-901712-29-3
5. ↑ Barnes Akathisia Scale
6. ^ Barnes TR (1989). „Stupnice hodnocení akatizie vyvolané drogami.“ British Journal of Psychiatry: the journal of mental science 154: 672–6. DOI: 10,1192 / bjp.154.5.672. PMID 2574607.
7. ^ Barnes TR (2003). „Hodnotící stupnice Barnes Akathisia - přehodnocena.“ J. Psychopharmacol. (Oxford) 17 (4): 365-70. DOI: 10.1177 / 0269881103174013. PMID 14870947.
8. ↑ 123 Shtok V.N., Levin O.S. Léčivé extrapyramidové poruchy // Ve světě drog. - 2000. - č. 2.
9. ^ 123Healy D, Herxheimer A, Menkes DB (2006). „Antidepresiva a násilí: problémy na rozhraní medicíny a práva“. PLoS Med. 3 (9): e372. DOI: 10,1371 / journal.pmed.0030372. PMID 16968128.
10. ^ Akagi H, Kumar TM (2002). Lekce v týdnu: Akathisia: přehlédnuto za cenu. BMJ324 (7352): 1506-7. DOI: 10.1136 / bmj.324.7352.1506. PMID 12077042.
11. ↑ Tsygankov B.D., Agasaryan E.G. (2006). „Moderní a klasická antipsychotika: srovnávací analýza účinnosti a bezpečnosti.“ Psychiatrie a psychofarmakoterapie8 (6).
12. ↑ Diaz, Jaime. Jak drogy ovlivňují chování. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1996.
13. ^ 12 Hansen L (2003). „Akathisie související s přírůstkem dávky fluoxetinu při depresi: důsledky pro klinickou péči, rozpoznávání a zvládání akatizie vyvolané selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu.“ J. Psychopharmacol. (Oxford) 17 (4): 451-2. DOI: 10.1177 / 0269881103174003. PMID 14870959.
14. ↑ „Správa akutní a chronické akatizie vyvolané antipsychotiky.“ PMID 10647977.
15. ↑ „Valproát sodný a biperiden při neurolepticky indukované akatizii, parkinsonismu a hyperkinezi. Dvojitě zaslepená zkřížená studie s placebem. “ PMID 6134430.
16. ^ "Gabapentin v léčbě antipsychoticky indukované akatizie u schizofrenie." PMID 15812271.
17. ↑ „[Syndrom neklidných nohou]“. PMID 18656214.
18. ^ Walters AS, Hening A (1989). „Opioidy lepší léčba akutní než tardivní akatizie: možná role endogenního opiátového systému v neurolepticky indukované akatizii.“ Lékařské hypotézy28 (1): 1-2. PMID 2564626.
19. ^ Walters A, Hening W, Chokroverty S, Fahn S. (1986). „Citlivost na opioidy u pacientů s neurolepticky indukovanou akatizií.“ Poruchy pohybu 1 (2): 119-27. PMID 2904116.
20. ^ (1984) Důkazy o nedostatečné aktivitě opioidního systému v neurolepticky indukované akatizii. Výsledky psychiatrie 13 (2): 187. PMID 6151714.
21. ^ Lerner V, Bergman J, Statsenko N, Miodownik C (2004). Léčba akatizií vyvolanou neuroleptiky vyvolaná vitaminem B6: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. The Journal of Clinical Psychiatry65 (11): 1550-4. PMID 15554771.

Literatura

Zhilenkov OV O korelaci neuroleptické deprese a akatizie // Aktuální problémy moderní psychiatrie a narkologie: Sbírka / Celkem. vyd. PT Petryuk, A.N. Bacherikova. - Kyjev - Charkov, 2010.-- T. 5.

Ioův syndrom

Gleb Pospelov o patologické potřebě chodit

Gleb Pospelov (Saratov) je psychiatr první kategorie, pracuje v Saratovské regionální nemocnici pro válečné veterány a na soukromé multidisciplinární klinice. Zabývá se vědeckým výzkumem, má několik publikací v edicích vydaných Higher Attestation Commission.

Běda mi, běda! Co dalo

Moje dlouhá cesta vede?

Korone, dítě, z čeho jsi mě mohl usvědčit,

Za jaký trest,

Hořký, odeslaný? Jako ovád,

Strach a šílenství bodají.

Aischylos. Prometheus připoután

Autor těchto řádků kdysi pozoroval, jak se mladý pacient psychiatrické léčebny, profesionální gymnasta, pohyboval po oddělení pomocí kotrmelců. Jak sama vysvětlila - z nudy: „Už mě unavuje chodit, ale musím se nějak hýbat...“. Ve svém pronásledování však není sama. Velmi charakteristický obraz pro tuto instituci: podél dlouhé a prostorné nemocniční chodby, kolem lůžek, nočních stolků, dveří oddělení a ordinací lékařů se neustále hemží pacienti. Zdá se, že jeden nebo více, ve dvojicích nebo jednotlivě, při různých rychlostech, měří prostor oddělení pomocí kroků. Když se dostali z jedné zdi na druhou, tiše se otočili a znovu, aniž by změnili tempo, s milostí vlastní spíše mechanismu než živému člověku, pokračují ve svém smutném pochodu bez důvodu a účelu. Pokud zastavíte pacienta a promluvíte si s ním, bude i při udržování konverzace nadále klopýtat na místě a šlapat, jako by se silnou netrpělivostí, z nohy na nohu, aby o minutu později pokračoval v chodbě. Samotní pacienti nazývají to, co se s nimi děje, „neklidní“ a my, lékaři, - akathisia a tasikinesia.

Akathisia (řecky a - „ne“ a kathízein - „sedět“) je v různých zdrojích definována jako jeden z nejčastějších a nejbolestivějších vedlejších účinků antipsychotické terapie, stav charakterizovaný neklidem, naprostou nutností změnit polohu těla, aby se snížily pocity vnitřní úzkosti a nepohodlí..

Tasikineze (řecky tasis - „tendence“, „sklon“, kineze - „pohyb“) je stav zvýšené motorické aktivity, neustálé touhy po pohybu, zejména chůze. Na rozdíl od akatizie neexistují žádné bolestivé pocity: potřeba pohybu je primární. Tasikineze v rámci neuroleptického syndromu je přechodný stav, ale v některých případech se stává chronickým. Tento typ poruchy se nazývá Ioův syndrom..

Bleikher V.M., Kruk I.V. Vysvětlující slovník psychiatrických termínů. Voroněž: NPO MODEK, 1995

Tyto jevy představují problém jak pro pacienty, tak pro lékaře: podle mých zkušeností, minimálně čtvrtina celé pracovní doby, lékař oddělení psychózy utrácí za boj s neuroleptickými extrapyramidovými poruchami, mezi něž patří i Iův syndrom. Paradoxně málo psychiatrů ví, jaký druh syndromu léčí a jak vyniká z „hromady“ extrapyramidových poruch, a to navzdory skutečnosti, že s ním neustále čelí..

Ioův syndrom poprvé popsal bulharský psychiatr Vasil Yonchev v roce 1979. Pacienti s Io syndromem, kteří mají nekontrolovatelné nutkání pohybovat se, mohou denně i ve stísněném prostoru projít desítky kilometrů. Něco podobného se stalo kněžce Io, po níž je syndrom pojmenován. Podle starořeckého mýtu se do ní Zeus zamiloval a potom svedl. Žárlivá manželka Thunderera trvala na tom, aby Zeus přeměnil Io na sněhově bílou krávu a ona sama na ni vyslala gadfly, což Io nutilo neustále bloudit. Mnohem později, když Zeus přísahal své ženě, že Io nebude milovat, Hera ji vrátila do svého bývalého vzhledu. Io je podle jedné z interpretací také rohatá bohyně měsíce, navždy putující po obloze.

Organické léze mozku s diencefalicko-endokrinními a subkortikálními (extrapyramidovými) poruchami, neuroleptická léčba a méně často parkinsonismus mohou vést k rozvoji Io syndromu.

Neviditelný, ale zákeřný syndrom

Antipsychotika (nejčastěji typická) mohou způsobit téměř celé spektrum extrapyramidových poruch: parkinsonismus, dystonie, třes, chorea, atetóza, akatizie, tiky, myoklonus, stereotypy, tardivní dyskineze, neuroleptický maligní syndrom. Mezi těmito poruchami se s Ioovým syndromem setkávají lékaři častěji než s jinými, ale vzhledem ke své komparativní neškodnosti pro celkový stav pacienta (ve srovnání s tak hrozivými jevy, jako je maligní syndrom nebo bolestivá dystonie), často nepřitahuje pozornost..

Io syndrom se zpravidla vyvíjí během několika let po zahájení antipsychotické léčby a je chronický a zhoršuje se opakovaným předepisováním antipsychotik. U těžkého syndromu Io trpí kvalita života pacienta - nemůže se soustředit na žádnou účelnou činnost a místo toho, aby se pustil do práce, je nucen nafouknout své kilometry.

Příčiny extrapyramidových poruch nejsou zcela jasné, ale farmakologické vlastnosti antipsychotik naznačují, že tyto poruchy jsou založeny na blokování dopaminových receptorů léky, kompenzačním zvýšení syntézy a uvolňování dopaminu, nepřímém zvýšení uvolňování glutamátu, které má destruktivní účinek na GABAergní neurony. Výsledkem je nerovnováha v systému přenosu nervových impulsů, aktivují se procesy, které přispívají k poškození neuronů. Antipsychotika jsou navíc díky své lipofilitě schopna integrovat se do buněčných membrán a narušit energetický metabolismus neuronů..

Dopamin (dopamin), neurotransmiter a hormon, biochemický prekurzor norepinefrinu a adrenalinu, slouží jako důležitá součást „systému odměn“ v mozku, protože vyvolává pocity rozkoše (nebo uspokojení). Dopamin je produkován ve velkém množství během pozitivních (podle lidského vnímání) zážitků, takže tento neurotransmiter je používán mozkem k hodnocení a motivaci a posiluje akce, které jsou důležité pro přežití a plodení. Dopamin také hraje velkou roli při udržování kognitivního výkonu.

Kyselina glutamová je neurotransmiter, „excitační“ aminokyselina. Zvýšené hladiny glutamátu v neuronálních synapsích mohou tyto buňky nadměrně rozrušit a dokonce zabít.

Kdo nesedí: příznaky akatizie a tasikineze

Ioův syndrom (tj. Taxikineze) je v praxi často pozorován současně s akatizií různé závažnosti, a to až do okamžiku, kdy se v myslích samotných pacientů a lékařů spojí do generalizovaného obrazu; jejich patomorfóza, klinický obraz, diagnóza a léčba mají také mnoho společného. Níže je tedy budeme zvažovat společně..

Akatizie a tasikineze se vyvíjejí hlavně u pacientů užívajících typická antipsychotika s vysokou afinitou k dopaminovým receptorům; rizikovými faktory jsou také vysoké dávky, rychlé zvýšení titru léků, užívání dlouhodobě působících neuroleptik, průměrný věk pacienta, ženské pohlaví, nedostatek železa, přítomnost organických mozkových lézí, zneužívání alkoholu a bipolární deprese.

Akathisia je subjektivně vnímána jako intenzivní nepříjemný pocit neklidu, nutnost pohybu, která se projevuje zejména na dolních končetinách. Pacienti jsou nervózní, šlapají z nohy na nohu, musí se neustále pohybovat, aby zmírnili úzkost, a nemohou sedět nebo stát na místě několik minut. Pacienti si jsou vědomi toho, že tyto vjemy je nutí k neustálému pohybu, ale je pro ně obtížné poskytnout jim konkrétní popis. Tyto pocity mohou být obecné (úzkost, vnitřní napětí, podrážděnost) nebo somatické (tíha nebo smyslové poruchy v nohou). Motorickou složku akatizie představují pohyby stereotypní povahy: pacienti se mohou na židli vrtět, neustále měnit své držení těla, houpat těly, překračovat nohy, houpat se a klepat na nohy, klepat prsty, kroutit je, škrábat si hlavy, hladit po tvářích, rozepínat a zapínat knoflíky. Ve stoje se pacienti často posouvají z nohy na nohu nebo pochodují na místě.

U tasikineze se do popředí dostává nutkání chodit; pacienti popisují svůj stav jako „neodolatelnou touhu jít kamkoli“; jiná fyzická aktivita může být méně výrazná nebo téměř neviditelná.

K tomu, co přináší bezcílná chůze

Akatizie a tasikineze často nutí pacienty přerušit léčbu léky. Trvalé nepohodlí může zvýšit pacientovy pocity beznaděje a vyvolat sebevražedné myšlenky. I mírná akatizie je pro pacienta extrémně nepříjemná - natolik, že může léčbu odmítnout a v pokročilých případech upadnout do deprese. Mnoho hodin pohybu v prostoru oddělení nebo ulicemi (v případě ambulantní léčby) v rámci Io syndromu také nepřispívá k osobní a sociální adaptaci člověka, jehož zájmy se nedobrovolně a nepříjemně zaměřují na bezcílný a nesmyslný pohyb. Existují důkazy, že akatizie může vést ke zhoršení původních psychopatologických symptomů pacienta, vést k sebevraždě a násilným činům..

Úzkost a napětí spojené s akatizií lze mylně považovat za psychózu nebo depresi. Neklid může být také nesprávně diagnostikován jako dyskineze nebo jiná neurologická porucha, jako je syndrom neklidných nohou. Nesprávná léčba v těchto případech může vést k ještě větší závažnosti neurologických poruch, jejich chroničnosti nebo k jiným nepříjemným následkům pro pacienta..

Strategie léčby

Při léčbě akatizie a tasikineze existují dvě hlavní strategie. Tradičním přístupem je zrušení nebo snížení dávky antipsychotika nebo změna pacienta na mírnější nebo atypický lék, u kterého je méně pravděpodobné, že způsobí extrapyramidové poruchy. Další strategií je užívání léků, které zmírňují neurologické příznaky.

Beta-blokátory, anticholinergika, benzodiazepiny se běžně používají, ale dlouhodobá léčba těmito léky je ve vědecké komunitě sporná. Samotné tyto léky mohou způsobit nepříjemné vedlejší účinky na nervový systém. Například anticholinergika ve standardních klinických dávkách mohou narušit kognitivní funkci pacientů a snížit antipsychotický účinek neuroleptik. Anticholinergika jsou navíc schopna u člověka vyvolat subjektivně příjemné pocity lehkosti, relaxace, klidu nebo naopak příjemného vzrušení až po euforii. To může vést k drogové závislosti a zneužívání drog. Podle některých vědců anticholinergika vyvolávají rozvoj tardivní dyskineze. Lipofilní beta-blokátory, jako je propranolol, patří mezi nejúčinnější látky při léčbě řady extrapyramidových poruch, včetně našeho syndromu. Benzodiazepinové trankvilizéry při léčbě neuroleptických komplikací jsou také účinné, pravděpodobně kvůli anti-úzkosti a sedativním vlastnostem. U některých antidepresiv a valproátů se také prokázalo, že jsou účinné při tasikinesii s akatizií..

Šťastný konec

Na konci příběhu se vrátím k nemocné gymnastce - pamatujete si, na začátku článku? Měla štěstí. Ošetřující lékař „neklid“ rychle napravil - a sportovní výkony na chodbě skončily. Poté, co byl akutní záchvat psychózy zastaven, byla dívka vyzvednuta s novou generací antipsychotik, která téměř nezpůsobila vedlejší účinky. Ukázalo se, že gymnastka byla chytrá dívka: bylo s ní zacházeno tvrdohlavě (očividně to ovlivňovalo zvyk sportovního režimu), vytrvale snášela lékařskou „šikanu“. Po několika letech byly léky úplně zrušeny; dívka už docela úspěšně pracovala jako trenérka. Říká se, a teď chodí s kolečkem. Ale už bez naší „pomoci“.

1. Avrutskiy G.Ya., Gurovich I.Ya., Gromova V.V. Farmakoterapie duševních chorob. M., 1974. 2. Golubev V.L. Neuroleptické syndromy. Neurologický. zhurn. 2000; 5 (4): 4-8. 3. Gurovich I. Ya. Nežádoucí účinky a komplikace neuroleptické terapie u pacientů se schizofrenií. Dis. doktr. Miláček. vědy. M., 1971. 4. Jones P.B., Buckley P.F. Schizofrenie: Klín. vedení lidí. Za. z angličtiny. Celkem. vyd. prof. S.N. Mosolov. M., 2008. 5. Zakharova N.M., Kekelidze Z.I. Katatonický syndrom v kritických podmínkách u pacientů se schizofrenií. Nouzová medicína. 2006; 6 (7). http: /urgent.mif-ua.com 6. Malin DI, Kozyrev VN, Neduva AA, Ravilov R.S. Maligní neuroleptický syndrom: diagnostická kritéria a principy léčby. Sociální a kliniky. psychiatrie. 1997; 7 (číslo 1): 76–80. 7. Malin D.I., Tsygankov B.D. Maligní neuroleptický syndrom a faktory ovlivňující jeho průběh. Nouzové situace v psychiatrii. M., 1989; z. 107-12. 8. Nadzharov R.A. Průtokové formy. Schizofrenie. Multidisciplinární výzkum. Vyd. A.V. Snežněvskij. M., 1972; z. 16–76. 9. Petrakov B.D., Tsygankov B.D. Epidemiologie duševních poruch. M., 1996. 10. Pogadi J., Gephard Ya., Dmitrieva T.B. Duševní poruchy při traumatickém poranění mozku. Psychiatrický průvodce. Vyd. G.V. Morozov. M., 1988; 610-39. 11. Ravkin I.G., Golodets R.G., Samter N.F., Sokolova-Levkovich A.P. Život ohrožující komplikace pozorované u pacientů se schizofrenií při léčbě antipsychotiky. Otázka psychopharmacol. 1967; 2: 47-60. 12. Fedorova N.V., Vetokhina T.N. Diagnostika a léčba neuroleptických extrapyramidových syndromů. Studijní průvodce. M., 2006. http // www.neuroleptic.ru 13. Dětská psychiatrie. Učebnice editovaná E.G. Eidemiller. S. P - b, 2005. 14. Bleikher V.M., Kruk I.V. Vysvětlující slovník psychiatrických termínů. Voroněž: NPO MODEK, 1995

15. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of pacientů se schizofrenií. - 2. vyd. - Americká psychiatrická asociace, 2004.

16. Healy D, Herxheimer A, Menkes DB (2006). „Antidepresiva a násilí: problémy na rozhraní medicíny a práva“. PLoS Med. 3 (9): e372.

Našli jste chybu? Vyberte text a stiskněte Ctrl + Enter.